최원준내과

1. 정의

갑상선에서 갑상선호르몬이 과다하게 분비되어 갑상선 중독증상이 나타나는 경우를 갑상선기능항진증이라고 합니다. 갑상선에서 만들어지는 갑상선호르몬은 사람이 살아가는 데 반드시 필요하며, 부족하게 되면 정상적인 건강을 유지할 수 없게 됩니다. 이 갑상선호르몬의 주된 기능은 몸의 대사를 조절하며 우리의 체온을 정상으로 유지하는 것입니다
갑상선기능항진증은 병명이 아니고 갑상선호르몬이 우리 혈액 내에 과도하게 분비되어 나타나는 현상으로 여성의 약 2%, 남성의 0.2%가 병에 걸려 있는 비교적 흔한 질환입니다.

2. 증상

갑상선 기능항진증은 모든 연령층에서 나타나지만, 주로 20세에서 50세 사이의 여자에게 잘 발생합니다. 갑상선호르몬이 과다하게 분비되면 체력소모가 심해지고 쉽게 피로를 느낍니다. 식욕이 왕성해서 잘 먹는데도 계속적으로 체중이 감소되는 것이 가장 특징적인 증상 입니다. 또한 더위를 참기 힘들고, 땀이 많이 나며, 가슴이 두근거리고 가벼운 운동에도 전에 비해 숨이 찹니다. 노인에게서는 부정맥이 나타날 수도 있습니다.
신경이 많이 예민해져서 사소한 일에도 자주 흥분하고 화를 잘 냅니다. 집중이 안되고 안절부절못하고 불안해집니다. 대변횟수가 늘어나고 변이 묽어지며 심하면 설사를 합니다. 머리카락이 빠지고 손톱이 갈라질 수도 있습니다.
또한 팔다리의 힘이 빠지고 손이 떨리며, 남자는 다리에 마비가 나타나기도 합니다. 여자는 월경이 불순해지고 월경량이 줄 수 있습니다. 그레이브스병인 경우 갑상선은 전반적으로 커지며, 눈이 커지고 안구가 돌출하는 안구증상을 보이기도 합니다.

3. 원인,병태 생리

갑상선기능항진증을 나타내는 원인으로는 여러 원인들이 있습니다. 갑상선 전체가 과기능상태로 갑상선호르몬을 많이 생산하는 그레이브스병, 갑상선 내의 하나 혹은 여러 개의 종괴가 과기능상태인 중독성 단일 갑상선 결절 및 중독성 다결절성 갑상선종이 주된 원인이며, 위 세 가지가 갑상선기능항진증의 90%를 차지합니다. 그 외에 아급성 갑상선염의 급성기와 기타 갑상선염에서 갑상선 내에 저장된 갑상선호르몬이 과다 분비되어 수주에서 수개월간 지속되는 갑상선기능항진증을 일으킬 수 있습니다. 또 갑상선호르몬의 과잉복용이나 요오드가 많이 포함된 일부 약제(아미오다론, 루골 용액 등)에 의해서도 갑상선기능항진증이 나타날 수 있습니다.
갑상선기능항진증의 대부분을 차지하는 그레이브스병의 병인은 면역계의 이상으로 설명할 수 있습니다. 정상적으로 면역계는 외부의 세균이나 바이러스에 대해 신체를 방어하는 역할을 하지만, 그레이브스병과 같은 자가면역질환에서는 면역계가 자기 신체의 일부를 공격하게 됩니다. 그레이브스병 환자의 혈청 내에는 갑상선 자극항체(Throid stimulating antibody, TSAb)라고 하는 갑상선자극호르몬 수용체에 대한 자가항체가 존재하는 것으로 알려져 있습니다. 바로 이 자가항체가 갑상선세포 내의 갑상선자극호르몬 수용체에 결합하여 갑상선호르몬을 과다 생산하게 됩니다.
면역계의 질환은 유전될 수 있으며 남성에 비해 여성에게서 약 5배 정도 많이 나타납니다. 또 그레이브스병은 다른 자가면역질환, 예를 들어 하시모토 갑상선염, 당뇨병, 관절염, 백반증과 같은 질병과 연관되어 같이 나타나기도 합니다.

4. 진단

임상증상과 징후들만 가지고도 진단하는데 어려움이 없지만, 다른 질환과의 감별, 조기진단 및 확진을 위해 두세가지 생화학적 갑상선 기능 검사(갑상선호르몬, 갑상선자극호르몬 등)를 하게 되며 경우에 따라서 갑상선 스캔, 24시간 방사선요오드 섭취율, 갑상선 자극항체 검사, 갑상선에 대한 자가항체 검사 등도 이용될 수 있습니다.

5. 경과,예후

경과는 원인에 따라 다양한데 갑상선호르몬을 과다 복용한 경우에는 그 약의 용량을 적정수준으로 조정하면 됩니다. 갑상선염에 의한 갑상선기능항진증인 경우 대개 저절로 정상화되기 때문에 별다른 치료 없이 회복됩니다.
그레이브스병 환자에게서는 수년간에 걸쳐 재발했다 낫는 과정을 보이며, 이에 상응하여 갑상선 자극항체의 농도도 증가와 감소를 보일 것으로 여겨지고 있습니다. 그러나 일부의 환자에서는 단지 수개월 간만 갑상선기능항진증을 보이다가 정상기능 상태로 유지되며, 이러한 환자 중 일부는 10~20년 후에 갑상선기능저하증으로 되는 경우도 있습니다.

6. 치료

치료의 기본 목표는 갑상선 호르몬수치를 정상화하는 데 있으며, 크게 항갑상선제, 수술, 방사성요오드 치료의 세 가지 치료법이 있습니다. 이들 모두가 효과적이기는 하지만 각각의 장단점이 있고, 치료적용에 대해서는 치료자의 선호도 또는 그 나라의 문화적인 차이에 따라 약간씩 다릅니다.
항갑상선제 약물치료는 비교적 안전하지만 치료시간이 길고 재발률이 높습니다. 방사성요오드는 비교적 값이 싸고 간편하지만 많은 경우에서 영구적인 갑상선기능저하증이 생길 수 있습니다.
수술은 효과는 빠르지만 비용이 많이 들고 재발 및 갑상선기능저하증의 부작용이 있습니다. 미국에서는 미만성 갑상선 비대증을 보이면서 중증의 갑상선 기능항진증이 있는 중년여성의 경우에 30%는 약물치료, 1%가 수술, 69%는 방사성 요오드치료를 시행합니다. 비슷한 조건으로 일본에서는 약물투여가 88%, 수술은 1%, 방사성요오드 치료는 11%정도 시행하는 것으로 보고되고 있습니다.
우리나라에서는 약물치료가 약 85%, 방사성요오드 치료가 약 12~13%, 나머지 2~3%에서 수술요법이 행해지고 있으나, 수술요법은 일부 특수한 경우 외에는 시행되지 않으며, 점점 방사선요오드 치료의 빈도가 많아지고 있습니다.
현재의 치료경향은 약물요법으로, 항갑상선제를 12~18개월 정도 투여하여 낫게 하고 그런 상태로 지내던 환자에게 다시 재발하면 방사성요오드치료나 수술요법을 시행하는 경우가 보통입니다.

1. 항갑상선제
   항갑상선제는 갑상선호르몬이 과다하게 합성되는 것을 억제하는 약물요법으로 모든 환자의 일차적 치료, 방사성동위원소나 수술 전, 임산부 또는 수유부, 갑상선 중독위기, 방사성동위원소나 수술을 할 수 없는 경우에 쓰입니다.
   처음 치료를 시작할 때에는 프로필티오유라실 (propylthiouracil)과 메티마졸 (methimazole)등의 항갑상선제를 다량(보통 6~8정) 복용하고, 임상증세의 호전에 따라 점차 줄여 나갑니다. 모든 증상이 호전되고 갑상선 기능이 정상화된 후부터는 일정량의 유지용량(보통 1~2정)을 치료가 끝날 때까지 계속 복용합니다 (통상 1~2년).
   치료효과는 2주 후부터 서서히 나타나기 시작해서 2개월경에는 거의 모든 증상이 없어지고, 체중도 발병 전의 본래 체중으로 돌아옵니다. 일부 환자에서게는 일시적으로 갑상선이 더 커지고 체중도 갑자기 늘며 근육통이 생기는 수가 있는데, 이는 회복되는 속도가 빠르거나 항갑상선제의 사용으로 인한 일시적인 갑상선 기능저하기 때문으로 약의 용량을 줄이면 곧 없어집니다.
   치료도중 갑상선의 크기는 대부분 줄어들지만 그래도 완전히 없어지지는 않으며, 어느 정도는 커진 상태로 남습니다. 처음부터 갑상선이 매우 컸던 경우는 변화가 없는 수도 많습니다.
   치료 도중 갑상선 기능검사는 2~3개월 간격으로 시행하는 것이 좋습니다. 항갑상선제의 부작용으로는 과민성 반응으로 두드러기, 피부반점, 가려움증 등이 나타날 수 있는데, 약을 바꾸거나 항히스타민제를 복용하면 없어집니다. 드물게 갑자기 고열이 나고 인후통이 생기는 과립구감소증(혈액 내에 방어 세포인 과립구가 감소되는 것)이 생길 수 있으나 이 부작용은 투여용량이나 기간, 연령 등과 무관하게 나타날 수 있으며, 예고 없이 갑자기 나타나므로 예측이 어렵습니다.
   극심한 경우 과립구가 전혀 없는 무과립구증으로 나타납니다. 이는 가장 무서운 부작용이나 약 500~1000명당 1명 정도에게서만 나타납니다. 따라서 항갑상선제를 복용하는 환자는 복용 중에 갑자기 고열과 인후통이 발생하면 즉시 약을 중단하고 적절한 치료를 받아야 합니다.

2. 베타차단제
   베타차단제는 갑상선호르몬의 합성에는 영향을 주지 않지만, 갑상선기능항진증의 증상(빈맥, 떨림, 불안, 더위를 못 참음)을 개선시켜주고, 말초에서 갑상선호르몬의 활성화를 억제하는 효과도 있기 때문에 갑상선기능항진증의 보조적인 약으로 널리 쓰이고 있습니다. 그러나 호르몬의 합성이나 분비에는 아무런 영향을 주지 않으므로 단독치료제로는 사용하지 않고, 수술이나 방사성요오드 치료를 위한 전처치, 갑상선염에 의한 일과성 기능항진증, 갑상선기능항진증을 진단하기 위한 검사 후 기다리는 동안에 일시적으로 단독 투여할 수는 있습니다.
   부작용이 적고 경미하지만, 흔한 부작용으로는 오심, 두통, 피곤감, 불면, 우울증 등이 있습니다. 기관지 천식이나 울혈성 심부전의 병력이 있는 경우에는 사용할 수 없습니다.

3. 방사성 요오드 치료
   방사성요오드는 경구로 투여하고, 섭취된 요오드는 갑상선만 선택적으로 파괴시키며 다른 조직에는 거의 영향을 미치지 않습니다. 따라서 몸에는 해를 주지 않으며, 과기능을 보이는 갑상선만 파괴시킴으로써 내과적으로 수술하는 효과를 냅니다. 작용기전은 갑상선 세포 내에 축적된 동위원소인 요오드가 붕괴되면서 방출되는 베타선이 갑상선조직에 급성 및 만성염증을 일으키고, 괴사, 세포재생 억제, 위축, 섬유화를 일으켜, 결국에는 영구적인 갑상선 기능부전을 유발합니다.
   태아는 임신 10~15주경부터 갑상선이 기능을 하기 때문에 임신 중, 특히 이 시기가 지난 후의 방사성오요드의 투여는 태아에게 갑상선 장애를 줄 가능성이 크므로 금기입니다. 또 모유로 분비되어 역시 영유아의 갑상선에 영향을 주므로 수유부에게도 절대 투여해서는 안 됩니다.
   방사성요오드 치료는 임산부와 젖을 먹이는 환자를 제외하고는 원칙적으로 모든 환자게 해당됩니다. 그러나 일반적으로 30세 이후의 중년여성, 갑상선이 크거나 증상이 심한 경우, 수술 후 재발한 경우, 항갑상선제에 대한 부작용이 있는 경우, 또는 항갑상선제 치료 후 재발한 경도에서 추천됩니다.
   치료효과는 1개월경부터 나타나기 시작해서 2~3개월경에 최대효과가 나타납니다. 따라서 치료효과가 충분히 나타날 때까지 항갑상선제를 겸용하기도 합니다. 단 1회 투여로 약 절반 이상의 환자가 완치되며, 나머지 환자들은 2~3회 투여로 완치되어, 치료효과 면에서는 가장 우수하고 경제적입니다.
   부작용으로 갑상선기능저하증이 발생합니다. 그러나 갑상선기능저하증은 치료도 용이하고 환자가 받는 고통도 경미합니다. 즉, 적당량의 갑상선호르몬(하루 1정 혹은 1정 반)만 복용하면 되므로 갑상선기능저하증을 각오하고라도 방사성요오드로 치료하는 것이 더 유리할 때가 많습니다. 방사성요오드 치료 후 암이 발생하거나 불임 혹은 기형아를 출산할 가능성은 없으므로 안심해도 됩니다.
   35세 이상 그리고 혈청 갑상선 호르몬(T3)이 높은 일부 환자에게서는 방사성요오드 치료 후 안구병증이 악화된다는 보고도 있습니다. 아직 정확한 기전은 모르는 상태이나 일반적으로 갑상선 안구병증이 심할 때에는 방사성요오드 치료는 삼가고 어느 정도 안정이 된 후에 시행하는 것이 좋겠습니다. 안구병증의 악화를 막기 위하여 방사성 요오드 치료 1주 전부터 치료 후 2~4주 동안 프레드니손(prednisone) 40mg을 투여하기도 합니다.
   방사성요오드 치료를 받았던 여성의 자녀에서 선천성기형의 이론적인 위험도는 0.005%이며 실제로 선천성 기형이 증가했다는 증거는 없지만, 방사성요오드 치료 후에 6~12개월 동안은 임신을 피하는 것이 권고됩니다.

4. 수술
   수술은 갑상선 기능항진상태를 가장 신속히 치료할 수 있는 우수한 치료법이지만, 수술 후에 생길 수 있는 합병증과 일시에 많은 경비가 필요하고 흉터가 남는다는 점 때문에 기피하는 경향이 있습니다. 그러나 갑상선이 매우 크거나, 일단 항갑상선제로 치료 받은 후 재발한 경우로써 방사성요오드 치료를 꺼리는 환자의 경우로 빨리 병을 치료해야 하는 경우에는 수술요법이 가장 좋습니다. 수술로 갑상선 조직을 70~80% 정도 제거하는데, 어느 정도 외과의사의 경험이 필요합니다. 일반적으로60~70%에서 치유되나 그중 5~10%에서 재발되며, 약 20~30%의 환자에게서 갑상선기능저하증이 발생합니다.
   많은 환자에게서 일과성의 갑상선기능저하증이 나타나는데 대개 수술 하고 6개월이 지난 후에도 회복되지 않으면 영구적으로 갑상선호르몬을 투여하여야 합니다. 드물게 일과성의 부갑상선기능저하증이 발생할 수 있으나, 1~3개월 정도 칼슘과 비타민 D를 투여하면 대개는 회복됩니다.
   영구적인 부갑상선기능저하증은 약 1%에서 나타날 수 있으나 경험 있는 외과의사가 수술한 경우에는 아주 드뭅니다. 하지만 제일 괴로운 합병증으로 수술을 꺼리는 이유중의 하나가 됩니다. 회귀후두신경의 손상으로 인한 문제는 거의 발생하지 않고, 발생된다고 해도 대개는 일측성이며, 어느 정도의 시간이 지나면서 쉰 목소리가 정상으로 회복되는 것이 통상적입니다.
   수술 전에는 충분한 기간동안 충분한 양의 항갑상선제로 전 처치를 하여 갑상선 기능을 완전히 정상으로 만들어야 하고, 이렇게 해야 수술시의 합병증이 줄어들며, 특히 수술 시 및 수술 후 갑상선 중독성 위기의 발생을 막을 수 있습니다. 또한 수술 직전에는 무기요오드를 투여하여 갑상선에의 혈류량을 줄여야 수술 조작이 용이하여집니다.

7. 갑상선 기능 항진증 환자의 생활관리

1. 식사요법
   일반적으로 환자들은 갑상선기능항진증은 일종의 소모성 질환이므로 고단백, 고열량의 식사를 섭취하는 것은 도움이 된다고 알고 있습니다. 하지만 대부분의 경우 항갑상선제 치료 후 1~3개월이 경과하면 갑상선 기능이 정상화되므로 굳이 고열량 식사를 하지 않아도 체중은 정상으로 회복됩니다. 오히려 고열량 식사를 하는 경우 발병 전 체중 이상으로 체중이 증가할 수 있습니다.

2. 요오드를 많이 함유하는 김이나 미역의 섭취에 관해
   우리나라 사람들이 일상적으로 섭취하는 미역국이나 김에 포함된 요오드의 양은 갑상선기능항진증에 영향이 없습니다. 따라서 일부러 김이나 미역국을 피할 필요도 없고, 또한 일부러 많이 먹을 필요도 없습니다. 하지만 요오드가 많이 함유된 음식물이나 건강식품 등을 과다 섭취하게 되면 오히려 항갑상선제에 대한 반응을 더디게 할 수 있습니다. 단 방사성요오드로 치료를 받을 경우에는 치료 전에 적어도 2주 정도 요오드가 많은 음식을 피하여야하나 치료가 끝나고 3일 정도가 지나면 역시 입맛에 따라 먹어도 무방합니다.
   요오드를 많이 함유하는 식품은 다시마가 가장 많고 미역, 김 등의 해조류, 정제하지 않은 천일염과 이를 다량 함유하는 장류, 장아찌 등의 염장 식품, 젖갈류 등이 있으며, 그외에도 대부분의 해산물들이 요오드를 상당량 함유합니다. 하지만 육류, 야채, 과일의 섭취는 제한이 없습니다

3. 운동
   심장에 대해 심한 합병증이 있는 경우를 제외하고는 특별히 안정을 취할 필요는 없습니다. 그러나 초기에 증상이 심한 경우는 쉽게 피로해지고 호흡곤란이 있을 수 있으므로 갑상선 기능이 정상화될 때까지 심한 운동은 피하는 것이 좋습니다.
   치료를 시작하고 어느 정도 시간이 지난 후 갑상선 기능이 정상으로 유지되는 상태에서는 운동을 하는 것이 당연히 건강에 좋은 일입니다. 그러나 특히 주기성 마비가 있는 환자에게서는 갑상선 기능이 정상화될 때까지는 운동후에 마비가 발생할 수 있으므로 지나친 운동은 삼가는 것이 좋습니다.

4. 주기성 마비
   갑상선 중독상태에서만 나타나는 주기성 마비로, 서양인에게서는 극히 드물고 동양인에게서 흔합니다. 우리나라의 경우 주기성 마비는 그레이브스병 환자의 약 2.6%에게서 발병되는데, 특히 남자환자에게서 호발합니다(남녀비 약 14:1). 대개 30~40대에 가장 많이 발생하며, 주로 양 하지에 대칭적으로 나타나지만 심한 경우에는 상지에도 올 수 있고, 극심한 경우에는 호흡근을 침범하여 호흡마비를 일으킨 사례도 알려져 있습니다.
   마비는 주로 과격한 운동을 하거나, 과다한 탄수화물을 섭취한 후 또는 음주 후 쉬는 때에 나타납니다. 따라서 대개는 밤에 자다가 마비가 나타나는 것이 통상적입니다.
   대개 마비는 수시간이 지나면 자연히 회복되며, 늦어도 3일 이내에는 자연히 회복되는 것이 통상적입니다. 또한 일단 회복된 후에는 신경학적 후유증을 남기지 않습니다. 환자의 85%에게서 저칼륨혈증이 동반되기도 합니다. 일단 항갑상선제 치료를 시작해도 갑상선 기능이 완전히 정상화되기까지는 주기성 마비가 나타날 수 있으므로 이 동안은 과격한 운동이나 음주, 과식을 하지 말아야 합니다.

5. 음주나 흡연
   과다한 음주나 흡연이 건강에 해로운 것은 굳이 설명할 필요가 없으나, 갑상선기능항진증과는 직접적인 관계가 없습니다. 갑상선기능항진증이 조절되지 않은 상태에서 과음을 하는 경우 심계항진이나 손떨림 등의 증상이 심해질 수 있습니다. 또한 갑상선기능항진증에 의한 주기성 마비가 있는 환자에게서는 마비가 유발될 수 있으므로 반드시 과음을 피해야 합니다. 흡연은 갑상선기능항진증과는 직접적인 관계가 없는 듯하나 안병증을 악화시킬 수 있으며, 흡연군에서 갑상선종이 더 빈발한다는 역학조사가 있어 흡연을 삼가는 것이 좋을 것 같습니다

6. 커피
   커피를 마시는 것은 특별히 금할 필요는 없으며, 또 커피가 갑상선 기능에 특별한 영향을 주지 않습니다. 그러나 일부 민감한 사람에서는 커피를 마신 후 기슴이 더 뛰는 것을 느끼는 경우가 있고, 이러한 경우라면 어느 정도 갑상선 기능이 조절될 때까지 커피를 삼가는 것이 좋을 수도 있습니다.

7. 성기능
   갑상선 기능 자체가 성기능에 영향을 주는 것은 아니나 증상이 심하여 전신적으로 쇠약해진 경우에는 대개 성욕의 감퇴가 있습니다. 특히 남자의 경우 성욕의 감퇴가 현저하며, 일시적으로 발기가 어려운 경우도 있습니다. 이러한 현상은 전신적인 쇠약상태에서 당연한 신체적인 반응이며, 치료에 따라 자연히 회복되므로 특별히 걱정할 필요는 없습니다. 이러한 것에 대하여 강장제나 보약이 도움이 되지 않음은 당연하고, 특별한 다른 치료방법을 찾는 것 역시 시간과 비용의 낭비가 될 수 있습니다.

8. 다른 약과의 병용
   항갑상선제로 치료를 받는 경우 치료기간이 길어 중간에 감기에 걸린다든지 하는 이유로 다른 약을 복용해야 하는 경우가 있습니다. 항갑상선제는 다른 약과 같이 사용해도 거의 문제가 되지 않는 약이므로, 이러한 경우도 중단하지 않고 그대로 계속 같이 복용하여야 합니다. 항갑상선제를 중단하여 증상이 다시 나타나면 결국은 치료기간이 길어지게 됩니다.

8. 이럴땐 의사에게

갑상선기능항진증은 일단 의심하면 쉽게 발견되나, 경우에 따라서는 일찍 진단되지 못하여 6개월에서 1년 이상 진단되지 못할 경우가 있습니다. 또 다른 병으로 오인되어 많은 검사(위장검사, CT촬영 등)를 시행하거나 또는 정신과적 질환으로 치료받게 되는 경우도 흔합니다. 따라서 갑자기 뚜렷한 이유없이 체중감소가 심한 경우는 갑상선 질환을 의심하고 내분비 질환 전문의를 찾는 것이 중요합니다.
항갑상선제의 복용중에 드물게 갑자기 고열이 나고 인후통이 생기는 과립구감소증(혈액 내에 방어세포인 과립구가 감소되는 것)이 생길 수 있으나, 이 부작용은 미리 알아내는 방법은 없습니다. 따라서 항갑상선제를 복용하는 환자는 복용 중에 갑자기 고열과 인후통이 발생하면 즉시 약을 중단하고 적절한 치료를 받아야 합니다.
특히 일단 12개월 이상 충분히 항갑상선제로 치료 받은 후 재발한 사례, 항갑상선제에 의한 중대한 부작용을 보이는 사례, 상당한 심질환이 동반된 사례, 임신을 앞두고 있거나 임신중인 사례 등은 그 예후를 생각하여 전문가에게 의뢰하는 것이 좋습니다.
모든 심질환이 갑상선기능항진증으로 인하여 악화됩니다. 허혈성심질환이 악화되는 것은 물론이고 판막질환 등은 흔히 심부전을 일으킬 수 있습니다. 따라서 빠른 시일 내에 갑상선 기능을 정상으로 해주어야 합니다.