최원준내과

1. 정의

만성 신부전증이란 여러 가지 신장 질환, 예를 들면 만성 사구체 신염, 당뇨병성 신증, 고혈압성 신경화증 등과 같은 질환으로 인하여 신장이 정상적으로 가지고 있는 배설, 조절, 대사 및 내분비적 기능이 전체적으로 저하되거나 이상이 초래된 상태를 뜻합니다.

원인이 되는 신장 질환의 종류에 관계없이 만성적으로 신기능 장애가 진행되어 사구체 여과율이 50% 이하로 감소하면, 대부분의 경우 계속적으로 사구체 여과율이 감소하게 되며, 궁극적으로 말기 신부전증에 도달하게 됩니다. 참고로 신기능 장애의 정도를 다음과 같이 4기로 분류하기도 합니다.

1. 예비력 저하
   신장의 예비기능이 감소되어 있으나 대사능력은 충분하여 체액의 항상성 유지에 지장이 없고 혈청화학상의 이상이 없는 시기로 정상배설기능의 50% 이상일 때.

2. 신기능부전
   대상능력의 한계가 있는 시기로 경도의 고질소혈증, 요농축력저하가 인정되나 일반생활에 지장이 없는 시기로 배설기능의 30-50% 일때, 단 탈수, 심한 감염, 수술 등의 stress가 가해질 때 대상부전으로 되는 시기.

3. 신부전
   대상부전으로 고질소혈증, 산혈증, 혈청 인 상승, 혈청 칼슘 저하, 빈혈 등을 보이는 시기로, 배설 기능이 5-30% 일 때, 단 상기한 stress가 가해지면 요독증에 빠지는 시기.

4. 요독증
   신부전의 결과로 인하여 중추신경, 소화기, 혈액계 등에 요독증상이 존재하고 방치하면 사망에 이르며 배설기능이 5% 이하인 시기.

2. 증상

만성 신부전증의 임상증상은 매우 다양합니다. 일반적으로 체내에 질소화합물이 증가하게 되면 요독증상이 심해지지만 요독 성분의 증가속도나 개인의 저항차이 등의 영향도 있어, 요독증의 정도가 혈중 요소질소치와 반드시 일치하지는 않습니다. 요독증의 증상을 각 기관별로 살펴보면

1. 소화기 계통의 증상
   식욕부진, 오심, 구토, 소화불량, 식후 포만감, 위장관 출혈이 흔히 나타나고 위장염, 위 및 십이지장 궤양, 대장염 그리고 췌장염 등이 초래될 수 있습니다. 또한 장관 운동 장애와 흡수장애때문에 전반적인 영양 결핍이 올 수 있습니다.

2. 빈혈
   신부전 환자에게 있어 빈혈은 매우 보편적인 소견입니다. 이것은 erythropoietin이라는 적혈구 조혈인자의 생산부족에 주로 기인하며, 그외 요독에 의한 적혈구 생성 방해, 골수의 섬유화 및 요독성 위장염과 혈소판의 기능 장애에 의한 적혈구 소실로 인한 것입니다. 그리고 흡수장애와 음식 제한에 의한 엽산과 철분의 부족도 빈혈의 발생을 촉진합니다.

3. 신경계증상
   우선 중추신경 증상을 보면 경미한 의식의 변화에서부터 지남력 상실, 혼란, 반혼수, 혼수, 발작에 이르기까지 여러 형태로 나타납니다. 계산기능의 저하를 포함하는 지적사고력의 감퇴를 호소하기도 하며 학생인 경우 성적이 저하됩니다.
   말초신경계도 자주 침범되어 피부 감각이상, 다리가 자기도 억제할 수 없이 흔들리는 소위 하지불안증후군, 마비와 경련을 보일 수 있습니다.
   자율신경계 이상으로는 소화관 운동 이상, 딸꾹질, 설사 혹은 변비, 혈압이 일정하지 않고 심하게 변화하는 것 등이 포함됩니다.

4. 심장 및 혈관 계통의 증상
   협심증 및 심근경색증 등의 관상동맥 질환의 빈도가 높아 말기 신부전 환자의 가장 흔한 사망원인의 하나를 차지합니다. 또한 동맥경화의 진행속도가 빠르고 체액량의 증가로 고혈압, 울혈성 심부전으로 호흡곤란 및 다리의 부종을 보입니다. 그리고 심낭의 염증으로 흉통, 간의 울혈과 종대로 복부팽만을 호소하기도 합니다.

5. 골격 기관의 증상
   흔히 신성 골이영양증이라고 하는 다양한 임상 소견을 나타냅니다. 부갑상선 기능항진, 비타민-D 대사장애 및 전반적인 영양결핍 등으로 인하여 나타나며, 증상으로서는 피부소양증, 뼈의 통증 및 크지 않은 충격에도 쉽게 뼈가 부러지기도 하며 일단 부러진 뼈는 또 쉽게 낫지 않습니다.

6. 감염
   백혈구의 숫자는 대개 정상이나 약간 감소하기도 하며, 특히 백혈구의 탐식기능이 저하되고 또한 항체의 생성이 둔화되어 중요한 사망원인이 됩니다.

7. 피부증상
   요독증에서의 피부증상은 환자를 괴롭히는 것 중 하나인데 피부소양증은 대개 이차성부갑상선 기능항진증이 잘 조절되지 않았을 때 많이 나타나며 피부의 칼슘염 침착과도 관계가 많습니다. 일반적으로 피부는 거칠어지고 차갑게 느껴지며 오랫동안 요독증이 지속된 환자에서는 피부가 검게 변하는데 이것은 피부색갈을 검게 변하게 하는 멜라닌이라는 호르몬의 생산이 증가하기 때문입니다.

8. 내분비계통의 증상
   신장에서는 erythropoietin과 비타민-D와 같은 내분비호르몬을 생산하는 한편 여러가지 호르몬 예를 들면 인슐린, 글루카곤, 성장호르몬 및 부갑상선호르몬 등을 분해 시켜 인체의 각종 영양소의 대사 및 내분비계통의 장애를 초래하게 되는데 한 예로 당뇨병이 있을 때와 마찬가지로 혈당이 증가할 수 있습니다.

9. 생식기관의 증상
   전반적인 생식기관의 기능 저하를 초래하는데 남자에서는 성욕감퇴, 발기부전 등을 호소하며 여성에게서는 생리가 불순하게 되고 임신이 어려우며 임신하더라도 분만까지 가기가 어렵습니다.

10. 기타 증상
    기타 관절염을 동반하기도 하며 칼슘인산염의 관절내 침착으로 통풍과 비슷한(위통풍) 소견을 나타내기도 합니다. 그러나 실제로 통풍을 일으킬 수 있는 요산이 요독증에서는 증가함에도 불구하고 통풍의 발생은 적습니다.
    이외에 폐나 요로 감염의 빈도가 매우 높은데 특히 요로감염은 소변량이 감소함에 따라 뇨가 정체되기 때문에 그 가능성이 매우 높습니다.

3. 원인,병태 생리

만성신부전증을 일으키는 원인은 매우 다양합니다. 대표적인 원인질환으로는 당뇨병, 고혈압, 만성 신장염 등이 있으며 이 외에도 여러 사구체신염, 루푸스, 다낭성 신질환, 신결석, 요로폐쇄, 신증후군, 신혈관질환 등 다양한 원인들이 있습니다.

4. 진단

만성신부전증의 진단은 최소한 신기능의 저하가 3-6개월 이상 지속되며 다음과 같은 소견이 보일때 진단하게 됩니다.

1. 복부 초음파 검사를 비롯한 방사선학적 검사상 양측 신장의 크기가 줄어들어 있을 때
2. 신성골이영양증 또는 요독증상이 있을 때
3. 혈액검사 상 빈혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증 등의 소견이 보일 때

5. 경과,예후

대부분의 만성 신질환은 원인질환에 따라 또는 동반된 합병증 유무에 따라 정도의 차이는 있지만 신기능이 지속적으로 감소합니다. 신기능의 지속적 감소는 원인이 되는 신질환에 의한 일시적 손상 및 일차적 손상 후 초래되는 기능적, 구조적 적응 변화, 즉 신혈류량의 증가에 의한 사구체 고혈압의 발생 및 사구체 여과율의 증가, 사구체의 비대 등에 의한 이차적 손상의 결과로 사구체 경화증이 발생하게 되고 결국 말기 신부전으로 진행하게 됩니다.

6. 합병증

1. 혈액학적 이상
   만성 신부전 환자에서 빈혈은 일반적 현상이며, 빈혈에 의한 신체 증상들은 주로 헤마토크리트가 20% 이하일 때 나타나므로 이때에는 수혈이 필요합니다. 또한 흔히 응고장애가 동반되며 잇몸의 출혈, 코피, 장출혈 등의 이상출혈 상태가 나타납니다.

2. 고혈압
   고혈압은 만성 신질환의 공통적 결과이며 또한 지속적인 본태성 고혈압은 만성 신질환을 유발할 수 있습니다. 만성 신질환에서 고혈압의 원인은 신장에서 레닌 생성의 증가와 체내 염분의 저류를 들 수 있습니다. 만성 신부전에서 고혈압의 조절은 중요하며 단순히 염분 투여의 제한뿐만 아니라 이뇨제등 혈압강하제 투여가 필요합니다.

3. 심폐합병증
   심혈관계 합병증은 투석을 받고 있는 환자들의 사망 원인들 중 가장 중요한 부분을 차지하며 고혈압은 가장 중요한 위험인자입니다. 만성 신부전의 심폐합병증들로는 울혈성 심부전, 심장 및 폐실질의 전이성 석회화, 요독성 장막염, 부정맥 등이 있습니다.

4. 신경 근육 합병증
   신경계 합병증으로는 중추신경계, 말초신경계 및 자율신경계의 많은 증상들을 볼 수 있습니다. 근육계 합병증으로는 근위부 근육 약화와 근육 불안정을 들 수 있습니다.

5. 위장관계 합병증
   만성신부전에서 위장관 증상들은 사구체 여과율이 10 ml/min 이하가 될 때까지는 잘 나타나지 않습니다. 식욕부진, 오심, 구토가 초기 증상이며 오심과 구토는 이른 아침에 심합니다. 위장관 출혈은 만성신부전에서 흔히 보이며 이는 위에서 직장까지 어디에서나 일어날 수 있습니다.

6. 면역학적 합병증 및 감염
   감염은 만성 신부전에서 뿐만 아니라 급성 신부전에서도 사망의 흔한 원인입니다. 요독증에서 세포성 면역기능과 체액성 면역기능이 동시에 저하되어 있으며 이는 감염의 기회를 증가시킵니다. 이외에도 영양실조, 늑막액 증가 및 소양증에 의해 긁음으로 생기는 피부 감염 등에 의해서도 감염의 기회는 증가됩니다. 또한 만성 신부전 환자에서 신장 이식 후 실시하는 면역억제제 투여로 감염이 잘 발생합니다.

7. 골이영양증
   골이영양증은 골연화증, 골조소증, 낭성 섬유성 골염, 골경화증 모두를 포함합니다. 요독증에서 보이는 골이영양증의 원인으로는 신기능의 감소에 의해 비타민-D 대사의 장애에 따른 위장관 내에서의 칼슘 흡수 장애, 고인산혈증에 의해 상대적으로 발생하는 저칼슘증에 의한 이차성 부갑상선 기능항진증, 대사성 산증 등에 의합니다. 또 만성 신부전에서 혈중 요산의 증가에 의해 이차성 통풍이 발생할 수도 있습니다.

8. 영양 및 대사장애
   불충분한 단백질과 열량의 섭취로 단백질 영양 장애가 오며, 일반적으로 혈당의 증가와 혈청 중성지방의 상승을 볼 수 있습니다.

9. 내분비 장애

7. 치료

만성신부전의 치료는 다음과 같이 여러가지로 나누어 말할 수 있습니다.

1. 신부전의 원인을 찾아서 조기에 제거 함으로써 더 이상 악화되지 않도록 하는 것입니다.
2. 신부전의 증상과 합병증에 관한 치료를 하는 것입니다.
3. 신부전의 초기부터 말기에 이르기까지 여러 단계에 있어서 신부전이 더 진행되지 않거나 천천히 진행되도록 노력하는 것입니다. 실은 만성이라 하더라도 단순히 불치인 것만이 아니고 만성질환에 첨가해서 급성으로 악화되는 요인이 겸해있다면 이를 제거하면 기능이 어느정도 회복합니다.

A. 고식적 요법

1. 원인 치료

여러 교원성질환, 당뇨병성 신증, 다발성골수종, 진통제로 인한 신부전, 신우신염, 급성 악성고혈압, 각종 비뇨기과적인 질환 등의 원인제거가 여기에 속합니다.

2. 악화 요인의 제거

(1) 약물사용에 신중해야 합니다. 많은 약물이 신장을 통하여 배설되는데 그중 어떤 약은 신장조직을 파괴하는 부작용이 있으므로 이런 약을 과량 사용하면 신장이 빨리 나빠질 수 있습니다. 특히 민간약을 사용하는 경우에도 주의를 기울여야 합니다.
(2) 탈수증을 피해야 합니다. 구토, 설사, 심한 발한 등이 있으면 신장에의 혈액순환이 적어져서 신장이 손상을 받을 수 있습니다.
(3) 전해질을 잘 조절해야 합니다.
(4) 단백질과 칼로리 섭취량이 너무 적지 않도록 주의합니다.
(5) 경우에 따라서는 임신을 삼가 합니다. 어떤 경우에는 임신이 신장병을 더욱 악화시키기 때문입니다.

(1) 혈압을 잘 조절합니다. 혈압이 높으면 신장이 빨리 파괴되므로, 혈압을 적당한 수준으로 낮추도록 합니다.
(2) 요로계 감염을 치료합니다. 신부전 환자에게 방광염, 신우신염의 빈도가 높고, 신우신염이 신장기능을 악화시킬 수 있으므로 검사상에 요로감염이 있으면 이를 치료하고 재발을 막도록 하여야 합니다.
(3) 심한 고요산혈증이 있으면 이를 치료합니다. 신부전이 있으면 혈중 요산치가 높아지고, 반대로 요산치가 높으면 신장병이 생기게 됩니다. 따라서 요산치가 높은 경우 적당한 약물을 사용하여야 합니다.
(4) 당뇨병환자에서는 혈당치를 정상에 가깝게 조절합니다. 높은 혈당치가 수년 동안에 걸쳐 신장을 손상시키며, 최근 당뇨병성 신증의 빈도가 많이 증가하고 있습니다.
(5) 만성신부전에 맞는 적절한 약물을 복용하여야 합니다. 신부전이 상당히 진행되면 요독성골이영양증 예방에 탄산칼슘을 식사직후에 복용합니다. 때로는 비타민 D의 복용이 필요해 집니다.

식이요법은 신부전 진행의 경감이나 요독증상, 합병증의 경감 등의 목적으로 중요한 부분이며, 신부전의 시기(잔여신장기능의 정도)에 따라 다릅니다.

(1) 신장기능이 정상의 70% 이상 있을 때
이 시기에 대한 정밀한 연구는 많지 않아서 단백질 제한이 과연 어느정도 유익한지 알지는 못하지만 단백질, 칼로리 섭취를 거의 정상인과 같이 해도 무방할 것으로 생각되고 있습니다.

(2) 신장의 잔여기능이 70-25% 있을 때
경우에 따라 증감해야겠지만 단백질 섭취량을 1일 체중 1 Kg당 0.6-0.7 g 정도 섭취하고 이중 약 1/2은 필수아미노산이 많이 포함된(생물학적 가치가 높은) 계란, 고기, 생선, 우유제품으로 섭취하고, 나머지는 식물성 단백질(곡류와 야채에 포함된 것)로 합니다.

(3) 잔여기능이 25-5%인 경우
1일 단백질섭취량을 체중 1 Kg당 0.55-0.6 g 합니다. 최근에 필수아미노산이나 이들에서 질소성분을 제거한 케토유도체를 15g 정도 먹고 그대신 일반단백질을 Kg당 0.28g 정도 먹는 방법도 있습니다. 그러나 이러한 방법은 몇가지 장점은 있으나 값이 비싸고 아직 널리 인정되어 있지는 않습니다.

(4) 잔여기능이 5% 이하인 경우
식이요법을 신장기능에 맞춰 지나치게 많이 제한하면 음식의 맛이 없어지고, 영양부족이 될 수 있습니다. 여러가지 상황을 고려하여 신체가 많이 허약하기 전에 투석요법(혈액투석 혹은 복막투석)이나 신장이식으로 대치하는 것이 바람직합니다. 일단 영양실조에 빠지고 근육조직이 없어지는 등 신체가 허약해지면 이를 회복시키기가 어려우며 여러가지 합병증이 생기기 쉽기 때문입니다.

혈액투석은 인공신장기(투석기)를 이용하여 혈액으로부터 노폐물을 걸러 주고 과잉의 수분을 제거하는 방법으로 대개 1 주일에 3회, 매회 4시간의 치료시간이 필요합니다.
복막투석은 환자의 뱃속에 약물 2리터를 주입하였다가 하루에 평균 4회 자기집에서 자기 손으로 새 약물로 교환하는 방법입니다.
신장이식은 면역기능이 유사한 타인의 신장을 제공받아 수술로 환자의 몸에 이식해주는 방법입니다. 이식은 성공하면 의학적 측면에서 뿐 아니라 경제적, 사회적 회복이 가능하므로 젊은 환자에 권장되지만 아직 뇌사자의 신장제공이 어려워 혈연간의 제공에 의존하는 실정입니다. 어떤 치료법이 가장 좋은지는 단정적으로 이야기할 수는 없으며, 환자의 전반적인 건강상태, 병의 진행 정도, 주위 환경과 생활방식을 고려하여 의사와 환자가 상의하여 선택하여야 하겠습니다.
만성신부전의 치료에는 환자의 건강뿐 아니라, 그 비용이 막대하여 가족전체의 경제적, 정신적, 사회적 문제가 뒤따르므로 장기적 측면에서 치료대책을 결정하는 것이 필수적이라 하겠습니다.

8. 예방법

신장기능은 한번 손상되면 회복하기가 어려우므로 예방이 주요합니다. 정기적인 건강검진과 원인질환의 조기치료에 의하여 많은 만성신부전의 발생을 예방할 수 있습니다. 신장질환이 의심되면 반드시 의사에게 상담을 받으시기 바랍니다.

9. 이럴땐 의사에게

다음과 같은 소견이 있으면 의사에게 상담을 받으셔야 합니다.

• 육안적 혈뇨를 보일 때(소변 색깔이 빨갛게 나오거나 콜라색인 경우)
• 소변검사 상 현미경적 혈뇨 또는 단백뇨 소견이 보일 때
• 잦은 요로감염의 소견이 있을 때
• 혈액 검사상 신기능의 장애 소견이 있을 때
• 몸이 붓는 경우
• 소변량이 줄거나 밤에 자주 소변을 보는 경우
• 당뇨병이나 고혈압이 오래 되었을 경우