최원준내과

1. 정의

늑막염은 여러 원인에 의해 늑막에 발생하는 염증 질환입니다. 염증은 늑막을 자극하여 통증을 일으키고 분비물(삼출액)이 생기며, 이러한 분비물이 늑막강 내에 고여서 흉수가 됩니다. 흔히 흉수를 '늑막에 물이 고였다'라고 표현하기도 합니다.
늑막은 폐를 둘러싸고 있는 장측 늑막과 가슴벽 안쪽을 둘러싸고 있는 벽측 늑막으로 이루어져 있으며, 이 두 늑막 사이의 공간을 늑막강이라 부릅니다. 정상적으로 양측 늑막사이에는 얇은 액체막만이 존재하여 두 늑막은 거의 서로 붙어 있습니다. 늑막은 흉막으로도 불리며 이중 흉막이 좀더 자주 쓰이는 표현입니다.

2. 증상

가장 특징적인 증상은 가슴의 통증입니다. 통증은 '칼로 찌르는 듯하다', '결린다'또는 '담이 들렸다' 등으로 표현 됩니다. 염증이 있는 늑막근처의 가슴부위에 통증이 느껴지며, 깊은 숨을 들이쉬거나, 기침을 하거나, 또는 가슴을 움직일 때 의해 통증이 더욱 심해지기도 합니다.
흉수가 많이 고이면 흉수가 폐를 압박하기 때문에 숨찬 증상이 생기기도 합니다. 또한 통증 때문에 깊은 숨을 쉬지 못해 얕고 빠른 호흡을 보이기도 합니다.
감염에 의해 늑막염이 생긴 경우에는 흔히 춥고 떨리고 열이 나는 증상이 동반됩니다. 결핵 또는 암에 의해 늑막염이 생긴 경우에는 체중감소가 동반될 수 있습니다.

3. 원인,병태 생리

늑막염의 가장 흔한 세 가지 원인은 폐렴, 결핵과 암입니다. 세균성 폐렴 혹은 폐농양이 있는 환자에게 있어 폐의 염증은 진행하여 주변의 늑막에까지 진행되곤 합니다. 이러한 늑막염은 '부폐렴 늑막염'이라고 부르기도 하며, 흉막염의 가장 흔한 원인이 되기도 합니다.
결핵성 늑막염은 늑막 바로 밑에 위치해 있던 폐결핵이 늑막을 뚫고 늑막강 안쪽으로 터져 들어가 발생합니다. 결핵균이 직접 늑막을 침범하기보다는 결핵균에 대한 면역 반응에 의해 늑막에 염증이 생기고 흉수가 고이게 됩니다.
결핵성 늑막염은 방사선 소견상 뚜렷한 폐결핵 병변이 없는 경우에도 발생합니다. 결핵성 늑막염의 2/3는 급성질환 형태로 나타나 흉통, 호흡 곤란 및 발열 등 특징적인 늑막염의 증상을 보이나, 1/3은 만성질환 형태로 나타나 미열, 전신 쇠약감 및 체중감소 등이 주증상이 되기도 합니다.
암은 늑막에서 직접 발생하기도 하나 대부분 늑막의 암은 다른 곳에 생긴 암이 늑막으로 전이된 경우입니다. 늑막으로 잘 전이하는 암으로는 폐암, 유방암 및 임파종 등이 있습니다. 암에 의한 늑막염은 대부분 발열은 없으며 흉통 및 호흡 곤란 외에 전신 쇠약감 및 체중 감소 등을 호소하기도 합니다.

늑막염을 일으키는 다른 원인들은 다음과 같습니다.

• 교원성 질환(류마토이드관절염, 전신성홍반성낭창 등)
• 기생충 질환 : 우리 나라에서는 민물게(장)를 먹은 후에 생기는 폐디스토마가 특히 문제가 됩니다.
• 폐색전증: 바이러스, 진균 등 미생물
• 복부질환(췌장염, 농양 등)에 의한 이차적인 흉수
• 외상
• 기타

여출성 흉수가 동반되는 질환들은 다음과 같습니다.

• 울혈성 심부전
• 혈액 내 알부민이 감소하는 질환: 간경변, 신증후군 등
• 폐색전증
• 점액수종

4. 진단

앞에 기술된 늑막염을 시사하는 증상이 있을 경우 의사의 진찰과 함께 우선 흉부 방사선(X-Ray) 사진을 찍게 됩니다. 흉부 방사선 사진 소견상 늑막강 내에 고인 흉수가 발견되면 우선 늑막염을 의심할 수 있습니다.
흉부 방사선 사진 소견상 흉수가 보인다고 바로 늑막염으로 진단할 수는 없습니다. 원인에 기술된 바와 같이 늑막염 없이도 흉수(여출성 흉수)를 동반할 수 있는 다른 질환들이 있기 때문입니다. 물론 여출성 흉수를 동반하는 질환에서는 대부분 늑막염의 특징적인 증상인 흉통 또는 발열이 없습니다. 그러나 일부 늑막염의 환자에서도 흉통 또는 발열이 없을 수 있기 때문에 증상만으로 늑막염과 여출성 흉수를 동반하는 기타질환을 감별하기는 쉽지 않습니다.
늑막염과 여출성 흉수를 감별하기위해 흉수 검사를 하게 됩니다. 외부에서 늑막강 내로 바늘을 넣어 주사기로 흉수의 일부를 뽑아냅니다(흉수천자). 뽑아낸 흉수로 미생물 검사, 세포 검사 및 화학적 검사를 하여 늑막염과 여출성 흉수를 감별하고 늑막염의 원인을 찾게 됩니다. 흉수 검사만으로 늑막염의 원인이 구체적으로 밝혀지지 않는 경우에는 늑막조직검사 (늑막생검)를 하게 됩니다.
늑막생검은 보통 조직 검사용 굵은 바늘로 하게 되며, 이로 얻은 조직이 충분치 않거나 진단이 명확하지 않은 경우는 흉강내시경 또는 수술로 진단을 하게 됩니다.
이외에 늑막염의 원인별로 추가적인 검사들이 진단에 필요하고 도움이 될 수 있습니다.

5. 경과,예후

A. 부폐렴 늑막염
대부분 항생제 치료만으로 후유증 없이 잘 치유됩니다. 그러나 일부 환자에서는 늑막강 내에 고름을 형성하거나(농흉) 세균성 염증이 늑막에서 전신으로 진행할 수도 있습니다. 늑막에 염증이 심한 경우에는 치료 후에도 늑막이 섬유화 되어(늑막 유착), 일부 환자에서는 호흡곤란 등의 후유증을 남길 수 있고 흉부 방사선 사진 소견상 흉막유착의 소견이 지속적으로 남기도 합니다.

B. 결핵성 늑막염
대부분 항결핵제 투여만으로 잘 치유됩니다. 같은 치료에도 불구하고 일부 환자는 늑막유착 등 후유증을 남기나 그 이유는 아직 확실치 않습니다. 항결핵제 치료 중 일부 환자에서는 잠깐 흉수가 증가하거나 흉부 방사선 사진 소견상 폐에 새로운 병변이 나타나는 등 변화가 있을 수 있으나 대부분 의사의 관찰 하에 지속적인 치료로 호전됩니다.
늑막에 생긴 암은 대부분 다른 곳(폐암, 유방암 등)에서 전이된 것으로 상당히 진행된 암인 경우가 많습니다.

6. 치료

A. 부폐렴 늑막염
대부분 항생제 치료만으로 잘 치유 됩니다. 그러나 늑막에 염증이 심한 경우에는 항생제 치료에도 불구하고 늑막강 내에 고름을 형성하거나(농흉), 치료 후에도 늑막이 심하게 섬유화 되어(늑막유착) 호흡곤란 등의 후유증을 남길 수 있습니다. 이러한 경우에는 항생제 치료와 함께 조기에 늑막강 내에 흉관을 삽입하여 흉수를 모두 뽑아내는 것이 치료와 후유증 예방에 중요합니다. 어떤 환자에게 흉관 삽입이 필요한가는 대부분 흉수 검사를 통해 결정합니다.
늑막 유착이 있는 환자에서는 흉관을 통해 섬유소용해제를 주입 하기도 합니다. 흉막염이 항생제 치료와 흉관 삽입에도 불구하고 호전되지 않거나, 늑막 유착에 의한 호흡 곤란 등 심한 증상이 있는 경우 흉막박피술을 시행하기도 합니다.

B. 결핵성 늑막염
항결핵제로 치료하며 치료 기간은 일반 폐결핵과 같습니다. 흉막염이 항결핵 요법에도 불구하고 호전되지 않거나, 늑막 유착에 의한 호흡 곤란 등 심한 증상이 있는 경우 흉막박피술을 시행하기도 합니다.
결핵성 늑막염은 당장 항결핵제를 복용하지 않아도 대부분 저절로 좋아집니다. 그러나 이것은 일시적인 현상일 뿐 이들중 약 60%의 환자는 나중에 폐결핵이 재발하게 됩니다. 간혹 한약 또는 침으로 늑막염을 치료하거나 고쳤다는 경우가 있는 데 이것은 앞에 설명처럼 일시적인 것으로 한약 또는 침과 상관없이 좋아진 경우일 뿐 대부분 나중에 폐결핵을 다시 앓게 됩니다.
따라서 결핵성 늑막염은 반드시 항결핵제로 치료해야 합니다. 개소주 또는 흑염소 등도 결핵 치료에 도움이 된다는 증거는 없으며 오히려 결핵약과 상충 작용으로 부작용을 일으키는 경우가 적지 않습니다.
흉막염이 항생제 치료와 흉관 삽입에도 불구하고 호전되지 않거나, 늑막 유착에 의한 호흡곤란 등 심한 증상이 있는 경우 흉막박피술을 시행하기도 합니다.
전이된 암에 의해 생긴 흉수는 이로 인한 증상이 없으면 특별한 치료 없이 관찰만 합니다. 물론 원인이 되는 암에 대한 치료(항암제 치료 등)는 계속 시행합니다. 흉수가 많아 호흡 곤란 등의 증상이 있는 경우 반복적으로 흉수천자를 시행해 흉수를 뽑아내거나, 흉관을 삽입한 후 화학적 흉막유착을 시행해 더 이상 흉수가 고이지 않도록 예방합니다.

7. 예방법

부폐렴 늑막염은 대개 폐렴에 의해 발생하므로 폐렴에 걸리지 않도록 주의하는 것이 도움이 됩니다. 즉, 감기에 걸리지 않도록 주의하고 독감 또는 폐렴 예방주사 등을 접종해야 합니다.