최원준내과

1. 개요

2. 동의어

병원내 감염 폐렴, 병원내 획득 폐렴, 원내 감염 폐렴, 원내 획득 폐렴(Hospital-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia)

3. 정의

폐렴은 병을 일으키는 병원균이 폐에 감염되어 발생하는 급성 염증성 호흡기 질환을 말합니다. 주로 열과 기침, 가래가 나고, 가슴 엑스레이 사진상 폐렴 병변을 보이게 됩니다. 폐렴은 병원균이 감염된 장소가 병원 밖인지 혹은 병원 내에서 인지에 따라 병원내 감염 폐렴과 병원외 감염으로 구분합니다. 병원내 감염 폐렴은 병원에 입원하고 있는 환자에서 입원 48시간 이후에 발생한 모든 감염성 폐렴을 말하며, 사망률이 높은 질병입니다. 이에 반해 병원외 감염 폐렴은 병원 밖 지역사회에서 병원균에 감염된 폐렴을 말합니다.

4. 증상

폐렴의 임상적 소견은 환자의 나이와 동반 질환이 있느냐 없느냐에 따라 큰 영향을 미칩니다. 일반적으로 병원내 감염 폐렴은 증상 및 징후가 병원외 감염 폐렴과 별 차이가 없습니다. 38.3℃ 이상의 고열이 나고, 가래가 누렇게 나오며, 기침, 춥고 떨리는 오한, 흉통 등의 증상을 보입니다. 심한 경우에는 환자의 의식이 나빠지고, 호흡이 빨라지면서 숨찬 증상이 나타나며, 혈압이 떨어질 수 있습니다.

5. 원인,병태 생리

병원내 감염 폐렴은 병원에 입원하고 있는 환자에서 입원 48시간 이후에 병을 일으키는 병원균이 폐에 감염되어 발생합니다. 일반적으로 병원내 감염 폐렴을 일으키는 흔한 병원균은 슈도모나스, 황색포도상 구균, 대장균, 크렙시엘라, 그람 음성 간균, 혐기성 세균 등 다양합니다.

폐렴이 생길 때 병원균이 감염되는 경로는
• 코, 입, 인두 등 상기도 근처에 병원균이 정착하여 있다가 소량이 흡인되는 것이 가장 중요한 경로라고 인정되고 있습니다.
• 간이나 늑막 등 근처에 있는 장기에 이미 존재하는 감염원으로부터 파급되어 생기는 경우
• 콩팥에 염증 및 고름주머니 등이 있으면서 피를 타고 병원균이 전파되는 경우
• 인플루엔자, 결핵, 레지오넬라처럼 분무 에어로졸 상태로 공기 흡입에 의해 감염되는 경우가 있습니다.

6. 진단

폐렴을 진단하기 위해서는 면밀하게 병력을 검토하고, 진찰 소견, 임상적인 경과 관찰, 그리고 가슴 엑스레이 사진 촬영을 하여야 합니다. 가슴 엑스레이 촬영을 함으로써 폐렴을 진단할 뿐 아니라 폐렴과 비슷한 다른 질병도 감별 진단할 수 있습니다. 그러나 탈수가 심하거나 병이 생긴 후 24시간 이내, 그리고 심한 백혈구 감소 상태인 경우에는 폐렴이 있는데도 불구하고 가슴 엑스레이 사진상 폐렴 병변이 보이지 않을 수도 있습니다. 한편 가래 그람 염색, 가래 및 피 등을 이용한 세균 배양 검사, 피 검사를 통한 백혈구수 측정 등으로 폐렴을 진단할 수 있습니다. 그 외에도 혈청 검사 등 새로운 진단 방법을 이용할 수 있습니다. 그러나 아무리 검사를 많이 하여도 폐렴을 일으킨 원인 병원균을 찾아내지 못하는 경우가, 많으면 절반까지도 있을 수 있습니다. 일반적으로 병원내 감염 폐렴은 38.3℃ 이상의 고열이 나고, 가슴 엑스레이 사진상 이전과 비교하여 새로 생긴 폐렴 병변이 보이며, 가래가 누렇게 나오면서 피 검사상 백혈구수가 증가하거나 혹은 심하게 감소하고, 항생제를 사용하면서 점차 임상적인 소견이 좋아지는 경우에 진단할 수 있습니다.

7. 경과,예후

환자와 병을 일으킨 병원균에 따라 차이가 있지만 병원 밖에서 감염된 폐렴과 비교하여 병원내 감염 폐렴은 훨씬 심각할 수 있습니다. 일반적으로 폐렴 환자의 임상 증상은 보통 48~72시간이내에 일부 좋아집니다. 처음에 적절한 약제로 치료가 된 경우에는 환자의 열이 2~4일 정도 지속되다가 떨어지기 시작하며, 피 검사상 폐렴 초기에 증가되어 있던 백혈구수가 4일째에 떨어지기 시작합니다. 적절한 치료를 하면 1~2주 내에 회복이 가능하지만 어린아이나 노인 환자, 그리고 다른 동반 질환이 있거나 근본적으로 환자의 상태가 좋지 않은 경우에는 좋아지는 속도가 느린 편입니다. 병원내 감염 폐렴의 전반적인 경과는 병이 생겼을 당시 질병의 위중한 정도, 그리고 환자가 이미 갖고 있던 동반 질환이 있는지 없는지 여부, 환자의 나이 등에 따라서 큰 차이가 있습니다. 처음부터 입원 치료를 해야 할 정도로 환자의 상태가 위중하거나 혹은 슈도모나스 세균에 의한 폐렴의 경우에는 사망할 가능성이 10명중 5명 정도로 매우 높기 때문에 조기에 폐렴을 진단하고 적극적으로 대응하여 치료하여야 합니다.

8. 합병증

폐렴에 의한 합병증은 늑막염이 생길 수 있습니다. 늑막염은 가슴벽과 폐 사이에 있는 얇은 2장의 늑막 사이에 염증성 진물이 고이는 것을 말합니다. 늑막염이 심해지면 화농이 되면서 고름이 2장의 늑막 사이에 차게 되는데 이것을 농흉이라고 합니다. 늑막염 및 농흉에 대한 자세한 내용은 늑막 클리닉을 참고하십시오. 또한 폐렴이 심한 경우에는 뇌나 수막까지 감염증이 퍼질 수 있으며, 폐렴을 일으킨 병원균이 핏속으로 들어가서 패혈증을 일으킬 수 있습니다.

9. 치료

폐렴이 생긴 대부분 환자의 임상적 소견과 가슴 엑스레이 사진 소견이 병을 일으킨 병원균마다 서로 비슷하며, 원인 병원균을 찾아내기 위한 진단 검사 방법이 나름대로 한계가 있습니다. 따라서 폐렴의 치료는 병원균을 찾아내기 이전에 환자의 나이, 동반 질환이 있는지 없는지 여부, 질병의 위중한 정도 등을 고려하여 치료하는 의사가 경험적으로 항생제를 선택하여 사용할 수밖에 없습니다. 폐렴 환자에게 특별한 식이요법은 필요하지 않습니다. 일반적인 폐렴의 치료법은 적절하게 수분을 공급하고, 건조하지 않도록 가습기를 사용하도록 하며, 필요에 따라 저산소혈증이 있는 경우에는 산소를 투여합니다. 가슴의 통증을 줄이기 위해 더운찜질을 권하기도 하며, 비스테로이드성 소염제를 복용할 수 있습니다. 일반적으로 폐렴 환자는 가래를 잘 뱉는 것이 좋으므로 기침을 하면서 가래가 잘 나오면 기침 억제제를 가능한 한 사용하지 않는 것이 좋습니다. 그러나 밤잠을 못 잘 정도로 기침을 심하게 하는 경우에는 증상을 완화시키기 위해 기침 억제제를 사용할 수 있습니다. 그 외에도 필요에 따라 가래를 묽게 해서 쉽게 뱉을 수 있도록 거담제를 복용하기도 하고, 열이 심하거나 두통이 심한 경우 열을 떨어뜨리고 증상을 완화시키기 위해 해열진통제를 사용할 수 있습니다.

10. 예방법

면역 기능이 떨어져 있는 사람은 평소 충분한 수면을 취하고 편식을 피하면서, 규칙적인 운동을 통해서 생활의 리듬을 유지하고, 정신적인 안정을 취하여야 하며, 과로나 과음, 흡연 등을 피함으로써 몸의 저항력을 높여야 합니다. 병원에 입원하고 있는 환자는 가능한 한 많이 움직일 수 있도록 하며, 음식을 먹을 때 환자가 누운 상태에서는 흡인이 될 위험성이 많으므로 앉아서 식사를 하도록 하여야 합니다. 환자가 누워 있을 때에도 약 30~45°정도로 앉아 있도록 하고, 자주 자세를 바꾸어 주는 것이 흡인을 줄일 수 있는 방법입니다. 또한 병원균의 감염원이 될 수 있는 조건은 가능한 한 빨리 해결하도록 하여야 합니다. 예를 들어 소변을 잘 보지 못하여 소변줄을 끼고 있는 환자의 경우에는 혼자서 소변을 볼 수 있게 되면 가능한 한 빨리 소변줄을 빼는 것이 좋습니다. 호흡 부전 때문에 기관내 삽관을 하고 있는 경우에도 질병의 호전되는 소견을 보고 환자의 협조에 의해 가능한 한 빨리 기관내 삽관을 제거하는 것이 유리합니다. 병원내 감염은 접촉성 감염이 많기 때문에 손씻기를 잘하는 것이 중요합니다. 의료진뿐 아니라 환자를 면회하는 환자의 가족들도 손을 깨끗이 씻는 것이 병원내 감염을 줄이는 중요한 요소입니다. 폐렴 환자는 열이 떨어지고, 흉통 및 호흡 곤란의 증상이 좋아질 때까지 안정과 휴식을 취하도록 하며, 독서나 TV 시청 정도는 가능합니다. 치료 후에는 가능한 한 빨리 정상적인 생활을 되찾도록 하는 것이 중요합니다.

11. 이럴땐 의사에게

폐렴 환자가 숨이 차서 헐떡이면서 호흡수가 1분당 30회 이상으로 빠르고, 38.3℃ 이상의 고열이 나면서 의식이 혼미하거나, 입술이나 손톱이 파래지는 청색증이 있거나, 감기로 생각하고 약국에서 약을 사서 복용했는데도 전혀 증상이 좋아지지 않거나, 가래에 피가 섞여 나오는 경우에는 병원을 방문하셔서 정확한 진단과 치료를 받으셔야 합니다. 65세 이상의 노인에서 폐렴 발생률이 더 높은 것은 아니지만 일단 폐렴에 걸린 노인 환자의 10명 중 8명 이상에서는 입원을 해서 치료를 해야 하고, 사망할 가능성이 높아서 폐렴으로 인한 사망 환자의 70%가 노인 환자입니다. 입원 기간도 노인 환자가 일반 환자에 비해 두 배가 깁니다. 이러한 환자에서는 발병이 점진적인 양상을 띠거나 의식이 나빠지는 경우가 흔하고, 폐렴의 특징적인 증상이 없이 입맛이 없고, 전신에 기운이 없으면서 기력이 쇠퇴해지고, 헛소리를 하거나 가래 끓는 소리가 나며, 입술이나 손발이 파래지는 청색증이 있고, 손발이 차고, 배가 아프며, 대소변을 못 가리게 되는 등 막연하고 뚜렷하지 않은 증상이 몇 가지만 나타나는 수가 있으므로 가능한 한 조기 진단이 필요합니다.

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