최원준내과

1. 개요

사람의 심장은 크게 우측 심장과 좌측 심장으로 구성되어 있습니다. 우측 심장은 신선한 산소 교환을 위해 혈액을 폐로 보내는 역할을 하고, 좌측 심장은 폐를 제외한 다른 모든 장기에 이미 산소를 교환한 신선한 혈액을 보내 산소를 공급하는 역할을 합니다. 일반적으로 알려진 고혈압은 좌측 심장에서 공급되는 혈액이 통과하는 전신의 혈관 내 압력이 상승하는 질환으로 전신성 고혈압 (systemic hypertension)으로 분류됩니다. 한편 폐 고혈압은 폐에 혈액을 공급하는 혈관에 이상이 생겨 폐동맥의 혈압이 상승하는 질환으로, 평균 폐 동맥압이 25mmHg 이상(운동시에는 30mmHg 이상)인 경우 폐 고혈압으로 정의합니다. 전신성 고혈압은 누구나 간단히 팔에 있는 혈관에서 혈압을 측정하여 진단할 수 있고, 여러 항고 혈압제가 개발되어 이들 약제의 복용만으로 쉽게 조절할수 있는 질환입니다. 반면에 폐 고혈압은 증상 없이 서서히 발병하고 호흡 곤란 등 임상 증상이 생겨 병원을 찾을 때는 이미 폐 고혈압이 상당히 진행되어 있어, 원발성 폐 고혈압 환자의 경우 진단 후 평균 생존 기간이 채 3년이 되지 않는 매우 치명적인 질환입니다. 또한 폐 고혈압의 치료는 폐 이식 수술 외에는 뚜렷한 방법이 없어 폐고혈압의 진단은 곧 사망 선고와 같이 받아들여져 왔습니다. 그러나 최근 폐 고혈압의 발병 기전에 대한 이해가 폭 넓어지고 특히 치료에 획기적인 발전이 있어 이제 폐 고혈압은 더 이상 불치의 병이 아니고 전신성 고혈압과 같이 약물로 조절할 수 있는 질환이 되었습니다. 단적인 예로 과거 폐 고혈압 환자가 전체 폐 이식 수술 환자의 1/3 정도를 차치하였으나 최근 외국에서는 폐고혈압으로 폐이식수술을 받는 경우가 감소하고 있습니다. 폐 고혈압은 원발성(primary)과 이차성(secondary)으로 분류합니다. 폐나 심장에 이상이 있을 경우 이들 질환에 의해 이차적으로 폐혈관에 이상이 생기며, 이로 인해 발병하는 폐 고혈압을 이차성으로 구분하고, 이러한 선행 질환 없이 폐 혈관에 독자적으로 병변이 생겨 폐 고혈압이 발병하는 경우 원발성으로 구분합니다. 원발성 폐고혈압은 알려진 원인 없이 폐 동맥압이 상승하는 질환으로 모든 연령군에서 발생할 수 있으나 주로 20~30대의 젊은 여성에서의 발병이 특징적입니다. 발생 빈도는 매년 인구 100만명당 2명 정도로 흔하지는 않으나, 발병연령이 어리고 치료하지 않을 경우 진단 후 평균 수명이 3년 미만인 치명적인 질환이라는 점이 문제입니다. 전체 환자의 약 7%는 가족내에 발생합니다. 원발성 폐고혈압은 외관상으로 건강해 보이는 젊은 성인에서 발병하고 초기에는 증상 없이 서서히 진행하고, 호흡 곤란 등 특이하지 않은 증상이 질병이 상당히 진행한 후에야 나타나므로 진단이 쉽지 않아 대부분 진단이 늦어집니다. 외관상으로 폐나 심장 질환이 없어 보이는 젊은 성인이 운동시 호흡곤란을 호소할 경우 반드시 폐 고혈압을 감별해야 할 하나의 질환으로 염두에 두어야 합니다. 최근 미국과 유럽 등지에서는 다이어트 목적으로 사용되는 식욕 억제제 복용 후 폐 고혈압의 발생이 증가해 사회적인 문제가 되고 있으며, 우리 나라에서도 최근 많은 종류의 다이어트 제제들이 시판되고 있어 이에 대한 관심이 필요합니다. 다이어트 목적으로 이러한 제제를 복용하는 사람의 경우 체중이 감소하는 데도 불구하고 호흡 곤란이 새로 생기거나 지속된다면 폐 고혈압의 가능성을 고려해야 합니다. 이차성 폐 고혈압의 경우 원인이 되는 선행 질환을 치료하는 것이 중요하나, 대부분 선행 질환을 완치하지 못하는 경우가 흔하고 선행 질환을 교정한다 하여도 기존의 폐 고혈압이 계속 진행하는 경우가 많습니다. 한편 원발성 폐 고혈압의 경우 최근 혈관 확장제(vasodilator)와 프로스타시클린(prostacyclin) 치료로 환자의 생존률이 현저히 증가하였으며, 이러한 결과를 바탕으로 이러한 치료들이 이차성 폐 고혈압 환자에도 적용되고 있습니다.

2. 동의어

폐동맥 고혈압, pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension

3. 정의

폐 고혈압은 폐에 혈액을 공급하는 혈관들에 이상이 생겨 폐 동맥의 혈압이 상승하는 질환으로, 평균 폐 동맥압이 25mmHg 이상(운동시에는 30mmHg 이상)인 경우 폐 고혈압으로 정의합니다.

4. 증상

폐고혈압 자체에 의한 임상 증상은 거의 없습니다. 폐 혈관이 막히면 우측 심장은 좁은 혈관을 통해 혈액을 뿜어내야 하므로 많은 일을 하게 됩니다. 초기에는 이러한 변화를 잘 견디며 지내지만 시간이 흐를수록 우측 심장은 지치게 되고 기능이 떨어져 충분한 혈액을 뿜어낼 수 없게 됩니다. 즉, 심박 출량이 감소하여 그 증상으로 운동시에 느끼는 호흡 곤란, 쉽게 피로하거나 전신 무력감, 현기증 등이 나타나며 심한 경우 실신하거나 갑자기 심장 마비로 사망할 수도 있습니다. 이외에 객혈, 협심증과 비슷한 가슴 통증 및 다리가 붓는 등의 증상도 보입니다. 이와 같이 폐 고혈압에 특징적인 증상은 없으며 호흡 곤란이 가장 흔한 증상으로 나타납니다. 초기에는 운동시에만 호흡 곤란을 느끼나 서서히 진행하여 나중에는 안정시에도 심한 호흡 곤란을 느끼게 됩니다. 보통 증상이 처음 생긴후 진단받기까지 평균 2년 6개월 정도가 소요되는데, 이는 증상이 서서히 진행하는 한편 다른 특징적인 증상이나 징후가 동반되지 않아 임상의가 처음부터 의심하지 않으면 초기에 진단이 어렵기 때문입니다.

5. 원인,병태 생리

원발성 폐고혈압

원발성 폐 고혈압 환자 대부분은 원인이 알려져 있지 않지만, 일부 환자에게서는 식욕 억제제의 복용, 에스트로젠 및 피임약의 복용 등이 유발 요인으로 추측되고 있습니다. 한편 일부 환자들은 가족내에서 발생하는 것으로 미루어 유전적인 요인도 일부 있을 것으로 추측됩니다. 가족 내에서 발생하는 폐 고혈압의 유전자는 염색체 2번에 위치하는 것으로 알려져 있습니다. 한편 최근의 연구에서 원발성 폐 고혈압 환자의 혈관 내에 혈관을 구성하는 세포의 일종인 내피세포(endothelial cell)가 마치 종양과 같이 자라고 있는 것이 밝혀져 이 질환은 유전자 변이에 의해 혈관이 자라나는 혈관 증식성 종양 질환일 가능성도 추측하게 되었습니다. 원발성 폐 고혈압에서 혈압 상승의 원인은 폐 혈관이 좁아지기 때문입니다. 혈관이 수축하고, 혈관 내 혈액이 응고되어 혈관을 막거나, 혈관을 구성하는 세포들이 자라나 혈관 벽이 두꺼워져서 혈관이 좁아지며, 이러한 변화는 굵은 혈관보다는 지름 1mm 이하의 폐 전체의 작은 혈관에서 발생합니다. 굵은 혈관의 일부가 좁아진 것이라면 수술로 좁아진 부분을 넓힐 수 있으나 원발성 폐 고혈압에서는 폐 전체의 작은 혈관들이 좁아지기 때문에 혈관의 일부를 수술하기보다는 폐 전체를 이식하는 수술이 치료법이 됩니다. 최근에는 혈관 확장제를 이용해 혈관의 수축을 이완시키고, 혈액 응고 억제제로 혈관 내 혈액의 응고를 방지하며 프로스타시클린 등으로 두꺼워진 혈관 벽을 넓히는 등의 치료로 폐 이식 수술을 하지 않고 폐 고혈압을 치료할 수 있게 되었습니다.

6. 진단

평균 폐 동맥압이 25mmHg 이상(운동시에는 30mmHg 이상)인 경우 폐 고혈압으로 정의합니다. 폐 동맥압을 측정하는 가장 정확한 방법은 가는 관(카테터)을 팔이나 다리 표면에 위치한 정맥을 통해 우측 심장과 폐 동맥까지 밀어 넣어 측정하는 것이며 이 방법을 심도자술이라 합니다. 이 방법은 방사선을 사용하고 카테터를 심장 속으로 넣어야 하는 등 기술적으로 복잡합니다. 심장 초음파 검사로도 폐 동맥압을 측정할 수 있습니다. 이 방법은 검사가 손쉬운 반면 심도자술만큼 정확하지 않고 일부 환자에서는 폐 동맥압을 측정하지 못하는 경우도 있습니다. 폐 고혈압이 있는 것으로 측정되면 이것이 다른 질환 없이 생긴 원발성 폐 고혈압인지 또는 다른 질환에 의해 생긴 이차성 폐 고혈압인지 구분해야 합니다. 이차성 폐 고혈압은 그 원인이 되는 질환을 치료함으로써 폐 고혈압을 호전시킬 수 있으므로 원발성 폐 고혈압과는 치료방법이 다릅니다. 즉, 심장이나 폐 질환에 의한 이차성 폐 고혈압은 원인이 되는 심장 또는 폐 질환을 치료함으로써 폐 고혈압의 진행을 막고 호전시킬 수 있습니다. 한편 큰 폐 혈관이 막혀 폐 고혈압이 발생하는 폐 혈관염이나 만성 폐색전증에서는 수술로 좁아진 폐혈관을 넓혀줄 수도 있습니다. 따라서 원발성 폐 고혈압의 진단은 우선 폐 동맥압을 측정하여 폐 고혈압을 증명하고 폐 고혈압을 일으킬 수 있는 다른 질환이 없는 경우 진단하게 됩니다.

7. 경과,예후

대부분의 원발성 폐 고혈압 환자가 초기에는 진단되지 않아 자세한 병의 경과는 알려져 있지 않습니다. 진단 후 평균 생존 기간은 3년 미만으로 알려져 있고, 호흡 곤란이 심할수록, 또는 심박출량이 감소할수록 예후는 좋지 않습니다.

8. 합병증

9. 치료

1.원발성 폐 고혈압 A. 일반적 주의 사항

원발성 폐 고혈압 환자는 운동을 하면 폐 동맥압이 급격히 상승하므로 신체적 스트레스를 유발할 수 있는 무리한 운동이나 활동은 줄이거나 피하는 것이 좋습니다. 환자 본인이 느끼기에 힘들지 않은 정도의 범위 내에서 운동과 활동할 것을 권유합니다. 자칫 힘든 운동이라도 반복해 하면 호흡 곤란이 호전될 수 있을 것으로 착각할 수 있으나, 무리한 운동을 반복하면 폐 고혈압은 좋아지지 않고 오히려 빨리 악화될 수 있다는 사실을 명심해야 합니다. 한편 폐 동맥압을 상승시킬 수 있는 여러 상황들, 즉 담배 연기, 높은 고도(high altitude) 등에 노출을 피하고 심박출량을 감소시킬 수 있는 barbiturate 계통 수면제 등의 복용은 삼가해야 합니다. 폐 고혈압 환자가 높은 산을 등반하는 것은 금물이며 비행기를 탈 경우 담당 의사와 상의해야 합니다. 임신중에는 폐 고혈압이 악화될 수 있으며 일부 환자는 임신중에 처음 발병하기도 합니다. 따라서 원발성 폐 고혈압 환자는 피임하는 것이 원칙이며, 이때 경구피임제는 사용을 금합니다. 원발성 폐 고혈압 환자가 임신했을 경우에는 인공 유산을 유도하는 것이 원칙입니다.

원발성 폐 고혈압에서 폐 혈관이 좁아지는 이유 중의 하나가 폐혈관의 수축 때문인 것을 생각하면 혈관 확장제가 이 질환의 치료에 이용될 수 있다는 것을 쉽게 짐작할 수 있습니다. 실제 혈관 확장제 치료로 환자의 증상이 호전되고 폐 동맥압은 감소하며 생존율은 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 모든 환자가 혈관 확장제 치료로 호전되는 것은 아니며 전체 환자의 약 25% 정도에서만 혈관 확장제 치료로 호전이 되고, 나머지 환자에서는 반응이 없거나 오히려 악화되기도 하고 일부 환자는 쇼크 등의 부작용으로 사망하기도 합니다. 이같이 혈관 확장제에 대한 반응이 환자마다 다른 것은 개개의 환자에서 혈관이 좁아지는 기전이 조금씩 다르기 때문입니다. 즉, 혈관이 좁아진 이유가 주로 혈관 수축 때문인 경우 혈관 확장제는 좋은 치료 반응을 보이나 혈관이 좁아진 이유가 혈관내에 응고된 혈액이나 혈관 벽이 두꺼워졌기 때문이라면 혈관 이완제로는 호전되지 않을 것입니다. 따라서 혈관 확장제는 모든 환자에게 일률적으로 투여할 수 없으며, 심각한 부작용 없이 좋은 결과를 얻을 수 있는 환자를 미리 가려내어 투여해야 합니다. 이러한 환자를 가려내기 위해 시행하는 것이 단기 작용 혈관 확장제를 이용한 단기 작용 약물 검사입니다. 단기 작용 혈관 확장제의 장점은 단기간내에 혈관 확장제의 효과를 검증할 수 있고, 작용 기간이 짧아 심각한 부작용의 위험이 적다는 점입니다. 단기 작용 약물 검사에서 좋은 효과를 보인 환자는 경구 혈관 확장제로 다시 혈관 확장 효과를 검증한 다음 효과가 있는 환자에 한해 장기간 경구 투여해야 합니다. 전체 환자 중 약 50~60%가 단기 작용 혈관 확장제에 유의한 반응을 보이고 이들 환자의 약 50% 정도가 경구 혈관 확장제에 좋은 치료 효과를 보입니다.

경구 혈관 확장제가 원발성 폐 고혈압의 좋은 치료이나, 이 치료의 대상은 전체 환자의 25% 정도에 불과하며 나머지 75% 환자의 유일한 치료법은 폐 이식수술뿐이었습니다. 그러나 프로스타시클린이 소개된 최근 수년간 원발성 폐고혈압 환자의 치료 개념과 그 치료 효과에는 많은 변화가 있었습니다. 프로스타시클린은 원발성 폐 고혈압 환자에서 증상을 호전시키고 운동 능력을 향상시켜서 생존율을 높입니다. 이러한 효과는 혈관 확장제에 반응이 없는 환자에게서도 관찰됩니다. 따라서 프로스타시클린의 작용기전은 단순히 혈관 확장 효과만은 아니며 이와 함께 혈관 내 혈액 응고를 억제하고 두꺼워진 혈관 벽을 넓히는 등 그 작용 기전으로 추측되고 있습니다. 실제 프로스타시클린이 원발성 폐 고혈압의 치료에 이용된 이후 원발성 폐 고혈압 환자에서 폐 이식 수술은 급격히 감소하고 있는 추세입니다.

혈관 내 혈액 응고에 의해 폐 혈관이 막히는 것은 원발성 폐 고혈압의 중요한 병리 소견의 하나로 항응고제는 이러한 혈액 응고를 예방하는 치료입니다. 따라서 항응고제는 이미 진행된 폐 고혈압을 치료하는 것은 아니고, 계속되는 혈관 내 혈액 응고를 예방하여 폐 고혈압의 진행을 억제하는 역할을 합니다.

과거 원발성 폐 고혈압의 치료는 폐 이식 수술이 유일한 방법이었으나, 프로스타시클린에의한 좋은 치료 성적이 알려진 후 폐이식의 대상은 프로스타시클린 치료에도 불구하고 호전되지 않는 환자로 제한되었습니다. 그러나 실제 프로스타시클린 치료로 호전되지 않는 경우는 매우 드물어 최근 원발성 폐 고혈압 환자에서 폐 이식 수술은 급격히 감소하고 있습니다. 폐 이식 후 2년 생존율은 60% 정도입니다.

이차성 폐 고혈압 환자에게서 보이는 폐 혈관의 변화, 임상 증상 및 병의 자연 경과는 원발성 폐 고혈압과 유사합니다. 하지만 치료 원칙에는 몇 가지 차이점이 있습니다. 이차성 폐 고혈압의 치료는 폐 고혈압 자체보다 이를 유발한 원인 질환을 치료하는 것이 우선입니다. 심장 질환이나 폐 질환 환자에게서 발생하는 폐 고혈압은 원인이 되는 심장이나 폐 질환을 치료함으로써 호전될 수 있기 때문입니다. 한편 병변이 있는 혈관의 범위와 크기도 치료 방침을 결정하는 데 중요합니다. 큰 폐 혈관이 막혀 폐 고혈압이 발생하는 폐 혈관염이나 만성 폐색전증에서는 수술로 좁아진 폐 혈관을 넓혀줄 수 있습니다. 반면에 폐 전체에 걸쳐 작은 혈관들에 병변이 생긴 경우 치료는 원발성 폐 고혈압에 준해 시행할 수 있습니다. 이차성 폐 고혈압에서 혈관 확장제, 프로스타시클린 및 항응고제의 치료 효과는 아직 확실히 정립된 상태는 아니나, 여러 연구 결과를 통해 보면 좋은 결과를 보일 것으로 추측됩니다.

10. 예방법

치료 참조

11. 이럴땐 의사에게

외관상으로 폐나 심장 질환이 없어 보이는 젊은 성인이 운동시 호흡곤란을 호소할 경우 반드시 폐 고혈압을 감별해야 할 하나의 질환으로 염두에 두어야 합니다. 최근 미국과 유럽 등지에서는 다이어트 목적으로 사용되는 식욕 억제제 복용 후 폐 고혈압의 발생이 증가해 사회적인 문제가 되고 있으며, 우리나라에서도 최근 많은 종류의 다이어트 제제들이 시판되고 있어 이에 대한 관심이 필요합니다. 다이어트 목적으로 이러한 제제를 복용하는 사람이 체중이 감소하는 데도 불구하고 호흡 곤란이 새로 생기거나 지속된다면 폐 고혈압의 가능성을 고려해야 합니다.

12.

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