최원준내과

1. 정의

1970년대 이후 우리나라는 급속한 산업화, 공업화, 근대화의 길을 걸어왔습니다. 이러한 물질 문명의 발달에 필연적으로 수반되는 부산물로서 이미 선진국에서 나타난 바와 같이 직업성 천식을 위시한 직업성 폐질환과 직업성 피부질환이 사회문제로 부각되고 있습니다.
우리 몸에 필요한 산소를 공급하기 위해 하루에도 1만ℓ이상의 공기를 흡입하게 되는 호흡기계는 대기중의 여러 독성 미립자나 가스 등에 계속 노출됩니다. 특히 특수한 작업 환경에서는 이러한 독성 물질들이 고농도로 존재하게 되며, 따라서 이들에 의한 폐질환이 발생할 수 있는데 이를 포괄적으로 직업성 폐질환이라고 정의할 수 있습니다.
직업성 폐질환은 크게 분류해 보면 첫째, 면역학적 기전으로 발생하는 직업성 천식과 과민성 폐염, 둘째로는 자극성 가스나 연무에 의한 폐손상이 있고, 셋째로는 규소나 광물질 흡입에 의한 진폐증과, 넷째로 광산이나 산업장에서 반복 노출되는 아스베스토스, 우라늄, 니켈 등에 의한 폐암으로 나눌 수 있습니다. 이중 면역학적 기전으로 발생하는 직업성 천식과 과민성 폐염을 알레르기성 직업성 폐질환이라고 합니다.
직업성 천식은 작업장에서 노출되는 흡입물질이 원인이 되어 호흡곤란, 발작성 기침 및 천명등의 증세를 보이며, 심한 경우 기도폐색에 의해 사망에까지 이를 수 있는 심각한 질환으로, 1713년 라마지니(Ramazini)에 의해 최초로 보고되었습니다. 그는 곡물을 채집하고 무게를 재는 사람들에게 목구멍이 막히고 먼지에 의해 말라 있으며 마른 기침이 반복적으로 발생하는 경우가 많은데 결국은 숨이 차고 수척해져서 오래 사는 경우가 드물다고 기술하고 있습니다. 이렇게 무서운 직업성 천식은 미국의 경우 성인 남자 천식 환자의 2%를 차지하고, 일본에서는 15%를 차지할 정도로 높은 발병률을 보여 오늘날 선진국의 산업 현장에서 발생하는 중요한 직업병으로 등장했습니다.
직업성 천식으로 진단받게 되면 사회적인 면에서 환자는 직장을 떠나 직업을 잃게 되는 문제가 생기고, 경영주나 산재보험측에는 보상의 책임이 발생하므로 신중히 접근해야 하고, 또한 정확한 진단이 필요합니다. 아울러 환자를 조기에 발견하여 원인 물질로부터 노출을 중단하면 완전한 치유가 가능하기 때문에 조기 진단이 무엇보다 중요합니다.
과민성 폐염이란 작업장의 원인 물질에 노출되어 기침, 호흡곤란, 가래 등의 호흡기 증상과 함께 열이 나고 온몸이 쑤시는 전신 증상을 말하는 것으로 만성적으로 나타나는 경우는 폐가 섬유화되어 호흡곤란이 심해지는 알레르기성 직업성 폐질환이 되며, 국내에서도 버섯재배자, 이소사이아네이트 취급자에게서 보고된 바 있습니다.

2. 증상

기관지 천식의 증상과 동일합니다. 즉 간헐적으로 기관지가 좁아져 숨이 차고 쌕쌕거리는 천명 소리가 나거나 발작적인 기침 증상이 나타나는 질환으로, 기관지가 예민한 특징을 갖고 있어 찬 공기, 자극적인 냄새, 담배 연기, 매연 등의 자극에 노출시 기관지가 수축하면서 천식 증상이 나타나게 됩니다. 그러나 실제로 천식 환자들 중 호흡곤란, 천명 및 발작적인 기침의 3대 증상이 함께 나타나는 전형적인 경우 외에도 비전형적인 증상이 나타나는 경우도 많습니다.
즉 호흡곤란 증상은 없이 반복적인 기침 증상만 보이거나 그냥 가슴만 답답한 증상 또는 목에 가래가 걸려 있는 듯한 증상만을 호소하는 경우도 많습니다. 그런데 이런 천식 증상들은 치료를 받거나 안정을 취함으로써 정상화 될 수 있습니다. 그렇지만 심한 천식 발작시에는 생명까지도 위험하므로 응급치료 및 입원 치료가 반드시 필요합니다.
그런데 직업성 천식의 경우는 근무 기간 중에는 천식 증상이 나타나지만 장기 휴가를 가서 작업장의 원인 물질을 없앴을 경우에는 천식 증상이 없어지는 특징적인 패턴을 볼 수 있습니다.

3. 원인,병태 생리

직업적으로 노출되는 수많은 화학물질, 증기, 연무, 먼지 등이 직업성 천식을 유발하는데, 현재까지 세계적으로 약 300종 이상의 원인 물질이 알려져 있으며(표1), 한국에서는 1978년 폴리우레탄 흡입에 의한 직업성 천식 환자가 최초로 보고된 이후 많은 예가 보고되고 있습니다. (표2)

<표1.> 직업성 천식을 흔히 일으키는 물질

<표2.> 한국에서 보고된 직업성 천식의 원인 물질

1. 이소사이아네이트에 의한 직업성 천식
   현재까지 우리나라에서 발견된 직업성 천식의 가장 흔한 원인 물질입니다. 이소사이아네이트는 반응성 NCO기를 가지고 있어 알코올기를 가지고 있는 기제와 작용하여 폴리우레탄을 생산하는데 사용되는데, 이의 종류로는 TDI(toluene diisocyanate), MDI(diphenylmethane diisocyanate) 와 HDM(hexamethylene diisocyanate) 등이 있습니다. 이소사이아네이트에 의해 만들어진 폴리우레탄은 가구, 악기, 자동차 등의 표면도장제 및 광택제로 이용되고 있으며 접착제, 단열제, 절연제등으로도 널리 사용되고 있습니다.
   TDI는 외국의 경우 노출근로자의 5~10% 정도가 직업성 천식을 앓는 것으로 보고되고 있으며, 국내에서도 1992년 인천공단의 이소사이아네이트사용 작업장 근로자들을 조사한 적이 있었는데, 2.1%의 근로자가 이소사이아네이트에 의한 직업성 천식환자로 밝혀졌습니다.
   그러나 작업환경 조건이 열악했던 경기도의 한 지퍼공장 도장실 근무자의 13%가 이소사이아네이트에 의한 직업성 천식에 걸렸다는 보고도 있어, 작업환경이 직업성 천식 발생과 밀접한 관련을 맺고 있음을 알 수 있습니다. 이소사이아네이트가 발생하는 직종으로는 가구 공장과 악기공장, 자동차 공장의 도장실, 냉동기 제작실, 접착제 사용 공장, 합판공장 등이며, 최근에는 가구공장이 있는 지역의 주민에게도 발생한 경우가 있습니다. 또 이소사이아네이트에 의해 과민성 폐장염이 발생하기도 하는데 국내에서는 자동차 도장공에서 발생한 TDI에 의한 과민성 폐장염이 보고된 바 있습니다.

2. 반응성 염료에 의한 직업성 천식
   반응성 염료(reactive dye)는 섬유와의 물리적 흡착에 불과한 종래의 염료와는 달리 섬유의 셀룰로오스 성분과 공유결합을 함으로써 세탁을 해도 색이 바래지 않고 선명한 색상을 유지하는 이점이 있어 1956년 이후 널리 사용되고 있으며, 우리나라가 주요 생산국 중의 하나입니다.
   반응성 염료는 반응기가 vinyl sulfone인 계통과 반응기 mono-chlortriazine인 계통과 양자가 함께 포함된 계통으로 크게 구분됩니다.
   제조공정은 이러한 염료들을 케이크 상태로 만든 후 이를 건조시켜 분말 상태로 분쇄한 후 포장하게 되는데 주로 분쇄 과정에서 반응성 염료를 흡입하게 되며, 공장 대기 중에도 높은 농도로 다량 분포하게 됩니다.
   그런데 반응성 염료는 강력한 결합 능력이 있어, 근로자가 반복 흡입하는 경우 기타 일반 염료에 비해 기도점막을 통한 흡입이 많아지고 생체 감작반응을 일으켜 직업성 천식을 유발하게 되며 비염, 결막염, 피부염 등을 유발하는 것으로 알려져 있습니다.
   반응성 염료에 의한 직업성 천식 환자는 1978년 처음 보고 되었으며 국내에서는 1989년 이후 수십 가지 증상이 진단되었습니다. 경기지역의 한 염료 공장의 경우, 근로자 중 약 10명에 이르는 반응성 염료 천식 환자가 보고된 바 있어 반응성 염료에 의한 직업성 천식의 이완률이 상당히 높을 것으로 생각되며 이는 직업성 폐질환 차원에서 큰 문제점으로 대두하고 있다. 그리고 이런 작업장에는 반응성 염료 이외에도 염료 생산 과정에서 노출되는 나프톨을 비롯한 여러 화학물질이 직업성 천식을 가져올 수 있으므로 자세한 관찰이 필요합니다.

3. 송진 연무에 의한 직업성 천식
   직업성 천식의 유발요인 중 송진(colophony)은 납땜용제의 주성분으로 주로 전자회사의 직공들의 직업성천식을 유발하는데 이것에 의한 천식은 1976년 처음으로 보고된 이후 많은 증례들이 보고 되었습니다.

4. 진단

직업성 천식을 진단하기 위해서는 여러 단계의 과정이 필요합니다. 먼저 근로자가 느끼는 호흡기 증세의 유무를 조사하고 이것이 기관지 천식에 의한 것인지를 가린 후 천식 증세가 작업 환경에서 접하는 물질 때문인지를 확인해야 합니다.
이를 위해서는 먼저 증세, 작업환경, 직업력 등에 대한 상세한 병력청취가 필수적이며, 작업장에서 노출될 수 있는 모든 물질에 대한 생물학적, 화학적 성상에 관해서도 파악해야 합니다.
반복적인 기침, 호흡곤란, 쌕쌕거리는 소리, 흉부 압박감 등의 유무를 조사하고, 이런 증세가 작업과 연관되어 나타나는지를 평가해야 합니다. 그런데 실제로 작업이 끝나고 귀가 후 증세가 나타나는 경우도 종종 있으므로 주의가 필요하며, 주말이나 휴가 중에 호전되는지를 알아봐야 합니다. 그리고 작업장 내에 직업성 천식을 유발할 수 있는 물질이 존재하는지, 또 있다면 얼마나 많은 양에 얼마동안 노출되었는지 등을 상세히 기록해야 합니다.
다음 단계로는 병력상 확인된 증세가 천식에 의한 것인지를 평가해야 합니다. 천식의 유무를 확인하는 방법으로 기관지확장제 검사, 메타콜린 기관지 유발시험 및 연속적 최대호기 유속 측정 등의 검사 방법 등이 있습니다.
이렇게 해서 천식으로 증명되면, 천식 증세가 직업과 관련이 있는지를 평가해야 합니다. 이때 가장 널리 이용하는 방법은 연속적 최대호기유속 측정법입니다. 즉 연속적 최대호기유속측정은 2주일 이상에 걸쳐 취침시간을 제외하고는 1~2시간마다 최대호기유속을 3회 측정하여 최대치를 기록하고, 아울러 출퇴근시간, 작업 내용, 증세, 투약 내용 등을 기록하여 근무시와 휴가시의 최대호기 유속 변화를 봄으로써 직업과의 관련성을 평가하는 방법입니다. 이는 최소한 1주일 이상의 휴가기간을 갖고서 기록해야 정확한 정보를 얻을 수 있습니다.
한편 직업성 천식환자에게 원인 물질에의 노출을 한동안 중단하면 기관지 과민성이 감소하며, 반대로 일정기간 작업한 후에는 기관지 과민성이 증가하는 것을 볼 수 있습니다. 따라서 메타콜린 기관지 유발시험으로 휴가시 측정한 비특이적 기관지 과민성이 작업 후 재측정했을 때 2배 이상 증가하는 경우, 직업과 관련성이 있다고 평가할 수 있으며, 이 방법과 연속적 최대호기 유속 측정법을 병행하면 직업과의 관련성을 정확히 판단할 수 있습니다.
또한 작업 환경 물질에 대한 감작 여부를 측정하기 위해서 피부 반응 시험과 항원 특이 면역글로블린E 항체치 측정을 시행하게 됩니다. 이때 일반적인 흡입성 항원물질에 대한 피부 반응검사도 시행하여 다른 종류의 항원에 의한 천식의 가능성도 고려해야 합니다.
마지막으로 작업환경 물질에 의한 직업성 천식을 확진하기 위해서는 의심되는 원인물질을 이용한 기관지 유발시험이 필수적입니다. 흡입 시험 방법은 작업장과 유사한 환경에서 시행하는 것이 이상적이나 실제로는 검사실에서 원인으로 의심되는 물질을 분무, 가스, 분말상태로 흡입하도록 한 후 폐기능 검사시 기관지 수축 반응이 오는지 여부를 검사하게 됩니다.
그리고 직업성 천식의 경우도 기관지 점막에 병리학적인 변화가 심하게 오면 그 일을 그만두더라도 증세가 계속될 가능성이 있으므로, 이를 예측하기 위한 조직검사가 필요할 때도 있습니다.

5. 경과,예후

직업성 천식으로 진단되면 즉시 직업을 바꾸거나 환경을 바꾸어 원인 물질에의 추가 노출을 피해야 완치의 가능성이 있습니다. 만약 계속 노출되면 만성 천식으로 이행하여 평생 치료가 필요하게 됩니다.

6. 합병증

만성 천식과 폐기능 장애가 나타나며, 기도의 영구 손상이 남을 수 있습니다.

7. 치료

직업성 천식의 관리에는 치료보다 예방이 중요합니다. 즉 직업성 천식을 조기 진단하여 원인 물질을 차단하는 것이 최선의 치료방법으로, 조기에 원인 물질의 흡입을 중단함으로써 기도의 과민성이 정상화되고 천식도 완전히 치유될 수 있습니다.
그러나 천식의 증상이 발생한 후에도 계속 같은 환경에 머문다면 그 기간이 길면 길수록 천식의 증상과 기도의 과민성이 그 환경을 벗어난다 해도 그대로 지속될 가능성이 높아집니다. 그러므로 일단 직업성 천식이 발생하면 가능하면 전업이나 부서 전환이 필요합니다. 어느 작업장에서나 익숙해져 있던 작업 부서를 옮기는 것이 쉬운 일은 아니지만 최대한 원인 물질에 다시 노출되는 것을 줄이는 것만이 완치의 가능성을 높이는 길임을 명심해야 합니다.
약물 치료 방법으로는 일반적인 기관지 천식 치료와 마찬가지로 데오필린 제제나 교감신경자극제 등의 기관지 확장제를 투여할 수 있으며 천식의 증세가 심한 경우 부신피질호르몬제가 필요합니다. 그리고 예방약제로서 크로몰린 흡입제를 규칙적으로 사용하는 것이 도움이 되기도 합니다.

8. 예방법

증상이 발생시 조기 진단하여 직업전환이나 부서 전환 등의 조치를 취하는 것이 필요합니다. 직업성 천식이 발생할 수 있는 물질들을 다루는 작업장에서는 채용신체검사와 정기신체검사를 통해 직업성 천식발생 가능성이 높은 근로자를 가려내서 이를 고려한 작업장 배정을 통해 직업성 천식의 발생을 억제하는 노력이 필요합니다. 그리고 이와 함께 작업환경의 지속적인 개선과 방진 마스크 착용 등 개인 방어 노력이 수반되어야 합니다.

9. 이럴땐 의사에게

호흡곤란, 천명, 기침 등 천식의 증상이 있는 경우는 병원을 방문하여 진료를 받는 것이 좋습니다. 증상이 휴일이나 휴가 중에 호전되고 직장에 나가면 악화되는 경우에는 작업장과의 연관성을 고려해야 합니다. 직업성 천식의 경우 조기 진단 하는 경우 완치될 수 있으므로 많은 관심을 기울여야 합니다.