최원준내과

1. 정의

대장암은 결장과 직장에 생기는 암, 즉 악성종양을 뜻하며 대장암의 대부분은 대장의 점막에서 발생하는 선암입니다. 선암 이외에도 드물게 편평상피암, 악성 림프종, 악성육종, 악성 칼시노이드 종양 등이 발견되며, 때로는 주위 장기의 암이 대장을 침습(파먹어 들어옴)하거나 다른 부위에서 생긴 암이 대장으로 전이(퍼짐)되어 오기도 합니다.
선암의 대부분은 선종이라는 양성 종양(폴립, 용종)이 진행되어 발생합니다.
전세계에서 매년 각종 암으로 진단되는 환자는 약 800만명이라고 추정되고 있는데 이중 대장암은 87만 6천명으로 약 12%에 해당하며 폐암과 위암에 이어 세 번째로 흔한 암입니다. 우리나라에서는 1998년에 총 78,797건의 암이 진단되었는데 그중 대장암은 6,900건으로 네 번째로 흔한 암이며, 전체 암 발생의 8.8%가 대장암입니다.
대장암 발생률은 인구 10만명당 1명 정도로 매우 낮은 나라로부터 50명 이상에 이르는 나라까지 매우 큰 차이를 보이고 있습니다. 우리나라에서의 대장암 발생률은 인구 10만명당 15명 정도로 세계의 평균치와 비슷합니다.
그러나 최근에는 대장암의 발생률과 사망률이 현저하게 증가하고 있습니다. 예를 들면1980년대 말에는 인구 10만명당 대장암에 의한 사망률이 3.1명이었으나 1990년대 말에는 7.0명으로 2배 이상 증가하였습니다.

2. 증상

대장암은 다양한 증상을 일으킬 수 있으나 특징적인 증상은 없습니다. 상당한 경우에서는 아무런 증상이 없는데도 불구하고 각종 검사로 대장암이 진단되기도 합니다.
그러나 평소의 배변습관과는 달리 변비나 설사가 새로 나타나서 상당 기간 계속될 때, 배가 자주 아플 때, 대변의 굵기가 가늘어질 때, 대변에 피가 묻거나 섞여 나올 때, 그리고 대변을 본 이후에도 덜 본 것 같은 잔변감 또는 후중증이 있을 때는 나이가 40세 이상이면 대장암을 한번쯤 의심해 보아야 합니다.
이런 증상은 대장, 직장 또는 항문의 다른 질환일 때에도 흔히 나타나므로 정확한 검사로 구별해야 합니다. 물론 암의 일반적인 증상인 체중 감소, 식욕 감퇴, 원인 미상의 피로감 또는 빈혈도 대장암에서 흔히 나타나는 증상입니다.
증상의 종류와 정도는 대장에서 암이 어느 부위에 있는지 또는 어떤 모양인지, 종양이 장을 막는지, 그리고 암의 진행 정도에 따라 다양합니다. 예를 들면 직장암에서는 대변에 피가 묻어 나오는 경우가 흔하고, 좌측 대장암에서는 대변에 피가 섞여 나올 수 있으며, 우측의 대장(상행결장)암에서는 흔히 눈에 보이지 않을 정도의 출혈이 계속되어 빈혈이 발생하기도 합니다. 이런 경우에는 대변에 섞여 있는 아주 적은 양의 피도 찾아낼 수 있는 대변 잠혈검사가 진단에 큰 도움이 됩니다. 때로는 환자 스스로가 배를 눌러보아 덩어리가 있음을 알아차리는 경우도 있습니다.
종양이 장을 막아서 장폐색증이 발생하면 복통이 심하고 배가 불러지며 장이 꿈틀거리며 움직이는 것을 스스로 느낄 수도 있습니다.
좌측의 대장(하행결장, S상 결장, 직장)암에서는 평소의 배변습관과는 달리 변비나 설사를 일으키기도 하며, 직장이나 S상 결장과 같이 항문 가까운 곳에 암이 생길 때에는 변을 보기 힘들거나 대변이 가늘어지는 경우를 흔히 경험하게 됩니다.
대장암이 간으로 전이되는 경우에는 오른쪽 윗배가 뻐근하게 아플 수 있으며 황달이 나타나기도 합니다. 복막으로 전이되면 배 전체가 답답하고 불편하며 때로는 복수가 차서 배가 불러지는 경우도 있습니다. 폐로 전이된 경우에는 호흡곤란과 기침이 문제가 되며 늑막에 전이되면 흉통과 호흡곤란을 호소하게 됩니다.

3. 원인,병태 생리

다른 암과 마찬가지로 대장암의 원인도 아직까지 확실하게 밝혀져 있지는 않지만 여러 학자들의 노력에 의해 암이 생기는 과정 중의 많은 부분이 속속 밝혀지고 있습니다. 특히 역학적 연구에 의해 대장암의 유전적, 환경적 위험인자가 여러 가지 알려지게 되었습니다.
위험인자가 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비하여 대장암이 발생할 가능성이 높습니다.

대장암의 위험인자로는

• 나이
• 가족력
• 선천적 요인
• 높은 포화 지방과 낮은 섬유 섭취 등의 식생활습관
• 과음 및 염증성 장질환의 병력

대장암의 약 75%는 알려진 위험인자가 없는 평균 위험도의 사람에게서 산발적으로 발생하는데 이 경우 나이가 많아질수록 대장암의 발생률이 높아지는 것은 여러 다른 암과 같습니다. 즉, 대장암의 대부분은 50세 이상에서 발생하며 우리나라에서는 60대의 환자가 가장 많습니다.
그러나 젊은 나이에 대장암이 진단되면 유전적인 요인이 있는지 생각해 보아야 하며 형제를 포함한 가족들은 모두 검진을 받아보는 것이 좋습니다. 왜냐하면 나머지 25%의 대장암은 위험도가 높은 사람(고위험군)에게서 발생하는데 그 중 대장암의 가족력이 있는 사람에게서 발생하는 대장암이 15~20%로 대부분을 차지하기 때문입니다.
미국의 예를 들면 일반 국민이 평생에 걸쳐 대장암에 걸릴 확률은 50명 중에 한 명 정도라 합니다. 그러나 형제나 부모 같은 친족 중에 대장암 환자가 있을 때에는 대장암의 발생률이 2~3배 높아지며 친족 중에 대장암 환자가 2명 이상일 경우에는 위험도가 약 8배에 이르게 되어 6명 중에 1명 꼴로 대장암이 발생하게 됩니다.
가족력 다음의 위험인자는 유전적 요인을 들 수 있습니다. 대장암 중에서 약 5%는 선천성 비용종성 대장암(HNPCC : hereditary non-polyposis colorectal cancer)과 가족성 선종성 용종증(FAP : familial adenomatous polyposis)이라는 유전적인 질환과 연관되어 발생합니다.
그 외에도 궤양성 대장염 등의 염증성 장질환을 오랜 기간 동안 앓은 환자 또는 유방암, 난소암, 갑상선암 등 다른 부위의 암이 있는 환자는 대장암 발생 확률이 높습니다.
환경적인 요인으로는 식생활 습관이 가장 중요합니다. 대장암의 발생 빈도는 나라에 따라 10배까지 차이가 있는데, 이렇게 큰 차이가 나는 가장 중요한 이유는 식생활 등의 환경적인 요인이 나라마다 다르기 때문입니다.
식생활 중 대장암과 연관된 가장 중요한 요소 두 가지는 지방질과 식이섬유입니다. 어떤 나라에서는 대장암 발생 빈도가 그 나라에서의 지방 섭취량 특히 동물성 지방 섭취량과 정비례합니다.
식품의 종류별로 볼 때에는 육류 또는 우유 소비량이 많을수록 대장암의 발생 빈도가 높고 구성 성분으로 볼 때에는 포화지방산의 섭취량이 많을수록 대장암의 발생 빈도가 높습니다.
육류 섭취가 암의 발생에 어떻게 관여하는지 자세한 내용은 알려져 있지 않지만 육류를 조리할 때 발암물질이 생성되고 육류 내에 들어있는 스테롤이란 물질이 세포의 증식을 촉진한다고 알려져 있습니다. 우리나라에서도 경제가 발달함에 따라 최근 20년간 육류 소비량이 5배 이상으로 급격하게 증가하였고, 이에 따라 예상되는 바와 같이 대장암의 발생 빈도도 증가하고 있습니다.
그 외에도 흡연과 음주는 대장암의 발생 빈도를 증가시킨다고 알려져 있으며 체격 조건으로 볼 때 키가 크고 체중이 많은 사람에게 더 흔하다고 합니다.

대부분의 대장암은 선종성폴립(용종)으로부터 기원합니다. 이러한 대장암의 발생 과정을 "선종-암종 연속(adenoma-carcinoma sequence)"이라 부르는데 이를 뒷받침하는 근거는 다음과 같습니다.

1. 폴립과 암의 인종적 및 해부학적 분포가 유사합니다. 즉, 대장암 발생률이 높은 나라에서는 대장폴립의 빈도도 높고 반대로 대장암이 흔하지 않은 나라에서는 대장폴립 또한 흔하지 않습니다. 또한 대장 중에서도 직장과 S상 결장에 폴립과 암이 가장 많이 발생합니다.
2. 선종이 없이 암이 발생하는 경우는 매우 드물며, 암 조직의 주위에 선종이 남아 있는 예가 흔합니다.
3. 대장암 환자의 평균 나이는 선종 환자에 비하여 10-20세 많습니다.
4. 폴립의 수가 많고 큰 폴립이 있는 사람에서 대장암이 잘 발생합니다.
5. 선종을 찾아서 제거하면 대장암의 빈도가 낮아집니다. 그러나 선종에서 암으로 진행하는 경우는 매우 드물게 발견됩니다. 작은 선종이 암으로 변환하는 데에는 10~15년의 긴 시일을 요하며, 조기 대장암이 임상 증상을 일으키기까지는 약 5년이 걸린다고 추정되고 있습니다.

4. 진단

대장암을 찾아내는 과정을 선별검사, 진단, 감시검사로 나누어 볼 수 있습니다. 선별검사란 대장암을 의심할 만한 증상이 전혀 없는 사람을 대상으로 대장암 또는 폴립을 찾아내는 것을 말합니다. 선별검사로 대장암이 조기에 발견될 확률이 높으며 적절한 치료를 받을 수 있는 기회를 높인다는 것은 명약관화합니다.

A. 선별검사
선별검사는 많은 사람을 대상으로 하는 검사법이기 때문에 간편하고 저렴한 방법으로 초기에 진단이 가능하면서 흔한 질환에 적용합니다. 대장암을 선별하기 위해 위험인자가 없는 건강인의 경우 50세부터 시작하여 다음 중에서 한 가지를 따르도록 권장하고 있습니다.

1. 대변잠혈검사
   대장 종양에서는 출혈이 흔하므로 눈에는 보이지 않을 정도의 적은 양의 피라도 대변에 섞여 있는지를 검사하는 방법으로 양성 반응이 나오면 진단을 위한 정밀검사가 필요하게 됩니다.
   대변잠혈은 매년 검사하는 것이 권장되고 있으며 가능하다면 2회 연속 검사하는 것이 바람직합니다. 대변잠혈검사가 양성일 때 폴립과 대장암이 발견될 확률은 각각 30~50%, 3~5%에 불과하므로 잠혈 검사가 양성이라고 해서 모두 대장암이라고 할 수는 없습니다.
   반대로 대장암 환자의 20~60%에서는 잠혈검사가 음성으로 나올 수 있으므로 잠혈검사가 음성이라고 해서 대장암이 아니라고 단정할 수는 없습니다. 대변잠혈검사가 양성일 때 권장되는 진단검사법은 대장내시경검사입니다.
   대장내시경검사를 할 수 없는 경우에는 대장조영술과 S상 결장경검사를 동시에 시행하여 대장내시경검사를 대신할 수 있습니다.

2. S상 결장경검사
   짧고 가늘며 쉽게 구부러지는 내시경을 이용하여 직장과 S상 결장 즉, 대장의 일부를 검사하는 방법입니다.
   이 방법은 대장내시경검사에 비하여 준비와 검사 자체가 간편하다는 장점이 있는 반면 대장 전체를 관찰하지 못하므로 질병이 있음에도 불구하고 찾지 못하는 경우가 흔하다는 단점이 있습니다.
   S상결장경검사는 5년마다 받는 것이 권장안입니다. 만약 폴립이 발견되면 조직검사를 시행하고 그 결과 선종이라 판명되면 대장내시경검사가 필요하게 됩니다.

3. 대변 잠혈검사와 S상결장경검사의 병행
   대변 잠혈검사를 매년 시행하고 5년마다 S상 결장경검사를 병행하는 방법으로 두 가지 선별검사법의 병행은 각 선별검사법의 한계를 극복할 수 있는 기회를 제공할 수 있다는 장점이 있지만, 두 가지의 선별검사법을 병행할 경우 한가지 검사만 하는 경우에 비하여 효과가 우월하다는 직접적인 근거는 없으며 비용과 불편감 및 위험성 또한 높아진다는 사실을 고려해야 합니다.

4. 대장조영술
   식사를 제한하고 하제로 대장 내부를 깨끗하게 청소한 다음 항문을 통해 바리움액과 공기를 대장 내로 넣고 엑스레이를 찍는 검사법입니다. 선별검사 권장안은 매 5년 또는 10년마다 대장조영술을 시행하는 것입니다.
   대장조영술은 대장 전체를 비교적 쉽고 정확하게 관찰하여 대장암과 1cm 이상의 폴립을 찾아낼 수 있는 장점이 있지만, 대장조영술로는 작은 폴립을 찾기가 어렵고(위음성) 병이 없는데도 불구하고 마치 병이 있는 것처럼 보이는 위양성이 비교적 흔하며, 폴립 또는 대장암이 발견되면 대장내시경검사를 다시 시행해야 한다는 단점이 있습니다.
   마찬가지로 대장조영술에 S상결장경검사를 병행하면 검사의 정확성을 높일 수 있지만 단점 또한 추가됩니다.

5. 대장내시경검사
   대장내시경을 통하여 대장 전체를 자세히 관찰하여 폴립과 대장직장암을 찾고 필요하다면 병리검사를 위한 조직을 채취할 수 있을 뿐 아니라 폴립을 제거(내시경적 폴립절제술)하거나 조기의 대장암의 일부는 치료할 수도 있습니다. 그러나 대장내시경검사는 피검자에게 상당한 불편을 초래하고 위험도도 다소 높으므로 선별검사로서의 유용성에 대한 평가는 아직까지 충분하지 않습니다. 권장안은 매 10년 마다 대장내시경검사를 받는 것입니다.
   각종 선별검사 프로그램의 장단점은 다음 표와 같습니다. 쉬운 검사일수록 정확도가 떨어지고 정확한 검사일수록 불편감이 크므로 가장 좋은 방법은 없습니다. 자신에게 적합한 방법이 어떤 것인지는 의사와 의논하여 정하는 것이 바람직합니다.

   * 각종 선별검사법의 장단점
   

   선별검사법 총괄적인 성과 효과에 대한 근거 위험성 대변 잠혈검사 대장암 : 중간 폴립 : 낮음 강력 가장 낮음 S상 결장경검사 S상 결장까지 높음 중간 중간 대변 잠혈검사와 S상결장경검사의 병행 대변 잠혈검사 및 S상 결장경과 같음 중간 중간 대장조영술 높음 약함 중간 대장내시경검사 가장 높음 약함 가장 높음

B. 진단 및 감시검사
진단이란 선별검사의 결과 또는 증상 등에 의하여 대장암이나 선종이 있을 것으로 의심되는 대상을 질병이 있는 환자와 질병이 없는 건강인으로 구분하는 것이며, 감시검사는 폴립, 대장암, 염증성 장질환 등 대장 질환의 과거력 또는 가족력이 있는, 즉 대장암의 위험도가 높은 사람을 추적하는 것을 뜻합니다.

고위험군에서 감시검사의 방법과 검사 시기 및 검사 빈도는 위험의 정도를 고려하여 주치의와 의논하게 됩니다. 자세한 병력의 청취와 이학적 검사(문진과 진찰) 이외에 다음과 같은 검사가 대장암을 진단하거나 감시하기 위하여 흔히 이용됩니다.

1. 직장수지검사
   의사가 항문과 직장의 내부를 손가락으로 진찰하는 방법으로 직장암을 진단하는 데 많은 도움을 주는 진찰 방법입니다.

2. 대장조영술
   대장조영술로는 대장의 윤곽을 뚜렷하게 관찰할 수 있으므로 윤곽이 변형되는 것으로 보아 병변의 존재 여부를 판단할 수 있으며, 대장 종양이 있을 때에는 종양의 위치, 크기, 형태 등을 파악하기 쉽습니다.

3. 대장내시경검사
   대장암을 확실하게 진단하기 위해서는 대장내시경검사와 조직검사가 필수적입니다. 대장내시경 검사로는 대장 종양의 위치, 크기, 숫자, 모양 등을 자세하게 관찰할 수 있을 뿐 아니라 필요한 경우에는 조직검사를 병행할 수 있다는 장점이 있고 때로는 대장암의 전암병변인 폴립이나 조기의 대장암을 제거할 수도 있습니다.

4. 조직검사
   작은 조직을 채취하여 이를 현미경으로 관찰하여 종양의 성질을 파악하는 것을 조직검사라고 부릅니다.

C. 병기판정
만약 이들 검사로 대장암이 진단되면 암이 어느 정도 진행되어 있는지를 알기 위하여 다음과 같은 검사가 필요합니다.

이들은 대장 질환의 유무를 진단하기에 적합한 검사 방법은 아니지만 대장암이 대장벽을 뚫고 나가서 주위까지 침습하였는지 여부와 대장암이 있는 부위에서부터 떨어진 곳까지 암이 전이되어 있는지를 평가하는 데에는 필수적이며 그 결과를 감안하여 치료 방침을 세우고 예후를 추정하게 됩니다.

• 복부 초음파검사
• 복부 전산화단층촬영(CT 검사)
• 자기공명영상(MRI검사)
• 동위원소 골주사
• 경항문 직장 초음파검사

• 흉부 X-ray선 촬영
• 심전도검사
• 혈액 및 소변검사
• 종양태아항원(CEA) 등의 종양 표지자 검사

D. 병리조직검사
수술로 대장암을 절제하면 먼저 병리의사가 육안적으로 종양의 위치, 크기, 모양 등을 관찰한 다음 포르마린으로 조직을 고정합니다. 고정된 조직은 파라핀에 넣고 얇게 잘라 현미경으로 침윤 깊이, 조직학적 유형, 침윤 양상, 전이의 유무 등을 판정합니다.

1. 육안 형태
   대장암은 육안으로 본 모양에 따라 용종형(polypoid), 종괴형(fungating), 궤양형(ulcerative), 궤양종괴형(ulcero-fungating), 침윤형(infiltrative)으로 나눕니다.

2. 침윤 양상
   종양과 정상조직 사이의 경계부분에서 종양이 진행되는 양상은 팽창형(expanding), 팽창 침윤형(expanding & infiltrative), 침윤형(infiltrative)으로 구분합니다.

3. 조직학적 유형
   암세포의 조직학적 유형 분류는 다음과 같은 세계보건기구(WHO) 분류를 주로 이용합니다.
   a. 선암(adenocarcinoma)
   b. 유두선암(papillary adenocarcinoma)
   c. 관상선암(tubular adenocarcinoma
   d. 점액선암(mucinous adenocarcinoma)
   e. 인환세포암(signet ring CELL carcinoma)
   f. 편평상피암(squamous cell carcinoma)
   g. 편평선암(adenosquamous carcinoma)
   h. 소세포암(small cell carcinoma)

4. 세포분화
   암세포의 분화도는 다음과 같이 분류합니다.
   a. G1: 고분화선암(well differentiated denocarcinoma)
   b. G2: 중분화선암(moderately differentiated adenocarcinoma)
   c. G3: 저분화선암(poorly differentiated adenocarcinoma)
   d. G4: 미분화암(undifferentiated carcinoma)

   또는 다음과 같이 간단하게 분류하기도 합니다.
   a. H (High) : G1, G2
   b. L (Low) : G3, G4

5. 맥관 침습
   정맥이나 림프관 등의 맥관이나 신경으로 침습되는 경우에는 예후가 나쁘므로 병리검사시에는 이를 확인하여 그 결과를 보고합니다.

5. 경과,예후

대장암의 예후는 다른 소화기암에 비해 비교적 양호하다고 할 수 있습니다.
개개인의 예후를 정확하게 아는 것은 불가능하지만 대장암을 전문적으로 치료하는 의사들은 많은 환자들의 경과를 추적하여, 이를 토대로 예후에 영향을 미치는 여러 인자를 통계적학적인 방법으로 연구해 왔습니다. 그러나 통계란 기본적으로 다수 환자의 평균치이므로 그것이 어떤 환자에게 꼭 같이 적용된다고 볼 수는 없습니다.
대장암을 치료한 다음 환자가 완전히 회복되고 여러 가지의 검사로도 암이 없어졌다고 판단될 때에도 완치라는 표현 대신에 "완전관해"라는 표현을 사용합니다. 왜냐하면 재발의 가능성이 항상 있기 때문입니다.
일반적으로 암의 예후에 가장 큰 영향을 미치는 인자는 병기입니다. 대장암의 경우에도 마찬가지로 병기가 진행할수록 예후가 나쁩니다. 예후는 보통 5년 생존율로 표현합니다. 5년 생존율이란 5년 이상 환자가 살아 있을 확률을 %로 표시하는 것으로 이때까지 별 문제가 없으면 완치되었다고 판단하여도 무방합니다.
병기에 따라 보면 A기 또는 I기는 5년 생존율이 90% 정도 B기 또는 II기는 60% 전후 C기 또는 III기에서는 40%, 원격전이가 있는 D기 또는 IV기에서는 5% 미만입니다.
대장암 환자의 예후는 종양이 남아 있는지 여부에 따라 다릅니다. 종양이 남아 있는 것이 육안적으로 확인되면 'R2', 현미경적으로 확인되면 'R1', 그리고 잔류암이 없으면 'R0'이라 합니다.

잔류암이 있는 'R2'와 'R1'에서는

• 원격전이
• 원발부위에서 멀리 떨어진 잔류암
• 다수의 원격전이가 있는 환자에게 불량한 전신 상태 등이 예후가 나쁠 것을 시사하는 소견입니다.

• 병기
• 암세포의 분화도
• 정맥침윤 이 예후에 영향을 미친다고 알려진 인자입니다.

• 하부 직장암
• 종양의 천공 또는 폐색
• 림프관 또는 신경침윤
• 종양변연의 병리소견이 침윤형인 경우
• 종양주위 림프구의 부재
• 높은 CEA 수치

6. 합병증

대장암을 치료하지 않고 방치하면 다음과 같은 여러 가지 합병증이 발생하게 됩니다.

• 가장 흔한 합병증은 출혈입니다. 환자가 쉽게 알아차릴 수 있을 정도의 현저한 출혈도 있는 반면 눈에 보이지 않는 미세한 출혈이 계속되어 빈혈이 나타남으로써 알아차리는 경우도 있습니다.

• 그 다음은 장폐색입니다. 대장암 자체가 대장을 막아서 문제를 일으키는 경우가 흔히 있으며 드물게는 장충첩증을 일으키는 원인이 되기도 합니다.

• 간혹 종양이 터져서 복막염을 일으키는 경우도 있으며 종양 주위에 고름이 잡히는 농양도 드물게 있습니다.

• 종양이 자궁이나 방광 또는 신장 등의 주위 장기를 눌러서 문제를 일으킬 수도 있습니다.

• 때로는 종양이 자궁이나 방광 또는 신장 등의 주위 장기로 침습하여 이차적인 문제를 야기하는 경우도 있습니다.

7. 치료

우리나라에서는 이러한 질병의 치료 방침을 세우는 데 있어서 환자와 그 가족들이 적극적으로 동참하기보다는 의사의 의견에 수동적으로 따르는 것이 좋다고 생각해 왔습니다.
병원에서는 이런 수동적인 태도를 보임과는 반대로 민간요법이나 근거가 희박한 대체요법을 찾고 행하는 데에는 매우 적극적이며 의사와 상의하지 않고 맹목적으로 매달리는 경향도 있었습니다. 그러나 최근에는 많은 정보를 쉽게 얻을 수 있을 뿐 아니라 사회적인 가치 기준도 변하게 되어 주치의와 함께 치료와 예후에 대하여 의논하는 경우가 점차 늘고 있습니다.
이런 과정이 주치의의 의사결정을 신속하고 정확하게 되도록 도와주므로 바람직하다고 할 수 있습니다.
이때 가능한 한 환자 자신이 자신의 상태에 대해 정확하게 알고 치료에 동참하는 것이 좋습니다. 이런 이유로 요즈음에는 환자에게 병의 상태를 숨기기보다는 알리는 편이 좋다고 생각하는 가족과 의사가 더 많습니다. 가능하다면 주치의로부터 현재의 상태를 듣고 앞으로의 치료 방침을 세우는데 환자 자신과 가족, 가까운 친구도 자리를 함께 하는 것이 바람직합니다.
이 자리에서 환자의 현재 상태(암의 위치, 병기, 전신 상태), 이 상태에서 선택할 수 있는 최선의 치료 방법, 각 치료법의 장단점, 치료의 부작용과 이에 대한 대처 방안 등에 대하여 의견을 교환할 수 있습니다.

A. 치료방법
대장암 치료 방법에는 수술적 치료, 방사선 치료, 항암제 치료, 면역 치료, 내시경적 치료 등이 있습니다만 다소 진행된 암이라 할지라도 수술로 완치될 가능성이 다른 암에 비하여 높기 때문에 치료의 기본은 수술입니다. 적절한 치료 방침은

• 대장암이 발생한 위치
• 진행 정도(병기)
• 전신 상태
• 사회활동
• 환자 본인이나 가족의 희망

1. 수술
   수술은 대장암에서 가장 널리 쓰이는 치료 방법입니다. 결장암은 대부분의 경우 암이 있는 부위의 대장을 부분적으로 절제하고 남아 있는 대장의 양쪽 끝을 서로 이어주며(문합술), 암조직 주위의 림프절을 함께 제거하는 수술을 합니다.
   대장은 상당한 부분을 절제하여도 일상생활에 큰 문제를 일으키지 않습니다. 림프절을 함께 제거하는 이유는 이곳으로 암이 흔히 전이되기 때문에 재발을 억제하기 위해서 입니다. 물론 절제한 조직을 현미경으로 면밀히 관찰하여 병이 진행된 상태를 다시 한번 정확하게 평가함으로써 병기를 정확하게 판정하고 추가적인 치료가 필요한지를 판단하게 됩니다.
   대장암의 약 87%는 절제가 가능한 시기에 진단되며 암이 많이 진행되어 있는 경우에는 수술 전에 방사선 치료나 항암화학요법 또는 이들 치료를 병행하여 종양의 크기나 침습 정도를 호전 시킨 이후에 절제술을 시행하기도 합니다.
   어떤 수술 방법을 사용할 것인지에 대해서도 암의 위치, 진행정도, 환자의 전신 상태, 나이 등을 종합적으로 고려하여 결정하게 되는데 일반적으로 흔히 행해지는 수술 방법은 다음과 같습니다.

   a. 우측 반대장절제술(right hemicolectomy)
   암이 우측 결장이나 간만곡부 또는 우측의 횡행결장에 있을 때 행하는 수술로 결장의 오른쪽 반과 소장의 끝 부분을 절제하고 소장과 대장을 서로 이어주는 수술입니다.

   b. 좌측 반대장절제술(left hemicolectomy)
   암이 횡행결장의 좌측이나 비만곡부 또는 하행결장에 있을 때 행하는 수술로 결장의 왼쪽 반을 절제하고 대장의 양쪽 끝을 서로 이어주는 수술입니다.

   c. 횡행결장 부분절제술(transverse colectomy)
   암이 횡행결장의 가운데 부분에 있을 때 행하는 수술로 횡행결장의 일부를 절제하고 양쪽 끝을 서로 이어주는 수술입니다. 경우에 따라서는 암이 있는 부위를 포함시키기 위하여 우측 또는 좌측 반대 장절제술의 범위를 조금 넓히는 수술(extended hemicolectomy)을 하기도 합니다.

   d. 전방절제술(anterior resection)
   암이 S상결장에 있을 때 행하는 수술로 개복하여 암이 있는 부위의 S상결장을 절제하고 남아 있는 S상결장 또는 하행결장의 끝과 직장을 이어주는 수술입니다.

   e. 하위 전방절제술(low anterior resection)
   암이 S상 결장의 아래쪽이나 직장의 상부에 있을 때 행하는 수술로 개복하여 암이 있는 부위의 결장 또는 직장을 절제하고 양쪽 끝을 서로 이어주는 수술입니다.
   직장암인 경우 과거에는 항문으로부터 상당한 거리(6cm 이상)가 남아 있어야 가능한 수술이었으나 최근에는 수술의 술기가 발달하고 자동문합기가 보편화 됨에 따라 환자 자신의 항문을 남기는 수술이 가능한 예가 많아지게 되었습니다.

   f. 복회음 절제술 (abdomino-perineal resection, Mile's OPERATION)
   직장의 하부에 암이 있을 때 행하는 수술로서 복부와 회음부를 통하여 암이 있는 부위의 직장과 결장의 일부를 절제하고 남아 있는 결장의 끝을 대변의 배출 통로인 인공항문(장루 또는 Stoma)으로 만드는(결장조루술) 방법입니다. 이때 대변을 받아내기 위한 특수 용도의 비닐 주머니를 배에 부착하게 되며 장루 관리에 대한 교육을 받아야 합니다.

   g. 결장조루술
   때로는 종양을 절제하지 못한 채로 남겨두고 장폐색증을 해결하기 위한 결장조루술만 시행하는 경우도 있습니다.

   h. 하트만 수술(Hartmann's operation)
   직장 또는 S상 결장에 발생한 암을 절제한 후 일시적인 결장조루를 만드는 수술로서 수개월 후 간단한 수술로 인공항문을 없애고 결장과 직장의 끝을 서로 이어줄 수 있습니다.

   i. 복강경 수술(laparoscopic SURGERY)
   최근에는 내시경 기술이 비약적으로 발달함에 따라 복강경이라는 내시경을 통하여 거의 모든 복부 수술이 가능하게 되었습니다.
   복강경을 통한 수술은 개복 수술에 비하여 환자의 고통이 적고 회복기간이 짧다는 장점이 있습니다. 그러나 진행된 암에 대한 복강경 수술은 아직까지 일반적으로 권장되고 있지는 않고 내시경적 치료가 어려울 정도로 큰 폴립(용종) 모양 또는 침윤이 깊지 않은 조기 대장암인 경우에 시행합니다.

   j. 경항문 종양절제술(transanal excision)
   직장에 많이 진행되지 않은 종양이 있을 때 국소 또는 전신 마취하에 항문을 통하여 종양을 절제하는 수술방법입니다.

   k. 내시경적 절제술(endoscopic resection)
   내시경적 폴립절제술(endoscopic polypectomy) 또는 내시경적 점막절제술(endoscopic mucosal resection)이라는 방법으로 조기 대장암 중에서 일부는 개복하지 않고 내시경을 통하여 절제할 수 있습니다.

   l. 자율신경 보존술
   직장암의 경우 배뇨기능과 성기능을 지배하는 자율신경을 수술 중에 확인하여 필요에 따라 선택적으로 보존하는 수술 방법입니다. 암이 있거나 있을 가능성이 있는 부위는 완전하게 절제하면서도 가능한 한 일상생활에 영향을 미칠 수 있는 정상 조직은 보존하는 것은 환자와 그 가족 뿐 아니라 모든 외과의사들도 바라고 있는 바입니다.

   m. 전이암에 대한 수술
   대장암이 간이나 폐로 전이된 경우 전이가 한곳에 국한되어 있으면 수술로 절제하는 것이 가장 좋은 치료입니다. 그러나 절제가 가능한 경우는 전이암의 약 5%에 불과할 정도로 미미합니다. 때로는 항암제를 투여하여 전이암의 크기와 수를 감소시킨 이후 절제술을 시행하여 좋은 결과를 얻기도 합니다.

2. 항암화학요법
   항암화학요법은 암세포를 죽이거나 암세포의 성장을 억제하는 약제를 사용하는 치료법입니다. 항암화학요법을 시행하기에 앞서 환자와 친지는 질병 및 환자의 상태, 치료의 목표, 약제의 종류에 따른 효과와 부작용 및 이에 대한 대처 방안, 치료기간 등에 대하여 주치의와 의논하는 것이 바람직합니다.

   * 환자의 전신상태 평가표(Performance status;ECOG)
   

   정도 정의 0 증상이 전혀 없거나 매우 경미한 상태 1 경한 증상이 있으나 거동이 자유로운 상태 2 보행과 신변의 간단한 일은 할 수 있는 상태 반나절 이상 거동 가능 3 신변의 일은 어느 정도 할 수 있으나 때때로 부축이 필요한 상태 하루 중 반나절 이상은 누워 있어야 하는 상태 4 신변의 간단한 일도 할 수 없는 상태로 항상 타인의 도움이 필요한 상태 하루 종일 누워 있어야 하는 상태

   항암화학요법은 치료의 목표에 따라서

   a. 대장암을 수술 한 이후 재발을 억제하기 위하여 치료하는 보조적 항암화학요법
   b. 수술이 불가능할 정도로 진행된 대장암 또는 근본적인 절제가 불가능하여 암조직이 남아 있는 경우 및 재발한 암에 대한 근치적 목적의 항암화학요법
   c. 진행된 암환자에서 증상을 다소라고 덜어주기 위하여 치료하는 대증적 항암화학요법으로 나누어 볼 수 있습니다.

   물론 대장암의 가장 효과적인 치료는 암을 완전하게 절제하는 것입니다. 수술 전의 검사 소견, 수술 당시의 소견 뿐만 아니라 수술로 절제한 조직을 육안 및 현미경으로 세세히 관찰하여 암의 진행 정도(병기)를 판정하고 수술이 성공적이었는지를 평가합니다. 그러나 성공적인 수술이라고 판단된다 하더라도 재발의 위험이 없다고 할 수는 없습니다.
   병기에 따라 다르기는 하지만 재발의 확률은 II기 대장암에서 20-30%, III기 대장암에서 40-60% 정도 된다고 알려져 있습니다. 따라서 재발을 억제하기 위하여 수술 후에 보조적 항암치료가 필요합니다.
   최근의 여러 연구에 의하여 수술 후 보조적 항암화학요법이 환자의 경과에 좋은 영향을 미칠 수 있다고 알려지게 되었습니다. 진행된 대장암에서 여러 가지의 항암제가 사용되고 있고 항암효과를 상승시키기 위하여 몇 가지 항암제를 병합하여 투여하는 것이 일반적이지만 효과에 비하여 부작용의 빈도가 높고 심한 것이 단점입니다. 그러므로 보조적 항암치료를 위해서는 효과는 좋으면서 부작용이 비교적 적은 약제를 사용하여야 합니다.
   최근에 많은 수의 환자를 대상으로 한 연구결과에 의하여 5-fluorouracil (5-FU)라는 항암제에 엽산 유도체로서 5-FU의 항암효과를 높이는 leucovorin 또는 구충제의 일종으로 면역치료효과가 알려진 levamisole을 병합하여 치료하면 II기 및 III기 대장암의 수술 후 생존률을 유의하게 높일 수 있다고 보고되었으며 따라서 현재 표준적 치료로 인정되고 있습니다.
   진행된 대장암에서도 가장 많이 사용되고 있는 항암제는 앞서 기술한 5-FU입니다. 물론 이때에도 leucovorin을 병용하여 항암효과를 증가시키는 것은 마찬가지입니다. 최근에는 Oxaliplatin, Ironotecan (CPT-11), Tomudex 등의 새로운 항암제가 속속 개발되어 사용되기 시작하였으며 우수한 치료효과가 기대되고 있습니다.
   항암제는 주로 정맥으로 투여하는 것이 일반적이지만 최근에는 경구투여가 가능한 항암제가 속속 개발되어 사용되기 시작하고 있습니다. 간에 전이한 대장암에 대해서는 간동맥 또는 문맥(간으로 흘러 들어가는 정맥으로 다른 장기의 정맥과는 다름)을 통하여 항암제를 투여하기도 하며 복막으로 전이한 경우에는 복강로 항암제를 주입하기도 합니다.
   항암화학요법은 한번의 치료로 끝나는 것이 아니고 여러 차례의 치료를 필요로 합니다. 치료 간격을 짧게 하면 암세포에 대한 효과는 높아지지만 부작용도 심하게 되므로 일정한 회복기간을 두고 정기적으로 치료를 반복하게 됩니다.
   치료 기간은 치료의 목표에 따라 다릅니다. 수술 후 보조적 항암화학요법은 6-12개월간 항암제를 사용하는 것이 일반적이며, 근치적인 목적인 경우에는 1-3개월 간격으로 치료에 대한 반응을 평가하여 효과가 좋을 경우에는 치료를 계속하게 됩니다.

   치료에 대한 반응은

   a. 여러 가지의 검사로 종양이 완전히 보이지 않게 된 상태를 의미하는 완전관해(complete remission, CR)
   b. 종양의 크기가 현저히 작아진 상태인 부분관해(partial remission, PR)
   c. 종양의 크기가 변하지 않고 그대로 있는 무변(stable disease)
   d. 진행(progressive disease)으로 나누어 평가하게 됩니다.

   항암제의 부작용은 대개가 항암제 그 자체에 의한 것으로 매우 다양합니다. 부작용은 다른 치료 방법과 마찬가지로 사람마다 다르며 같은 사람이라 할지라도 매번 치료할 때마다 다를 수 있습니다. 물론 항암제의 종류, 용량, 투여방법, 치료기간 및 치료간격에 따라 부작용의 종류와 빈도 및 정도가 다릅니다.
   항암제는 암세포를 죽일 뿐 아니라 정상적인 세포에도 영향을 미칩니다. 일반적으로 항암제는 빠르게 분열하는 세포에 영향을 미치게 됩니다. 여기에는 감염에 대항하고, 혈액을 응고시키고, 전신에 산소를 운반하는 혈액 세포를 만들어 내는 조혈(골수)기능이 포함됩니다.
   항암제에 의해 조혈기능이 떨어지면 백혈구가 감소하여 감염에 대한 저항력이 낮아지며, 혈소판이 감소하여 쉽게 멍이 들거나 출혈하게 되며, 빈혈에 의하여 피로감을 느끼게 됩니다.
   모근의 세포나 위장관의 상피세포도 역시 빠르게 분열하는 세포입니다. 따라서 머리카락이 잘 빠지고, 구내염 또는 궤양이나 설사가 흔히 나타나게 됩니다. 그외에도 피부착색이나 피부발진도 흔하며, 식욕 부진이나 구역질(오심)과 구토 및 피로감 또는 쇠약감도 환자를 흔히 괴롭히는 부작용입니다.

   항암제의 부작용은 대부분이 일시적이어서 치료가 끝난 이후 서서히 회복됩니다. 부작용을 치료할 수 있는 방법도 많이 개발되어 있습니다. 부작용의 정도는 세계보건기구에서 정한 기준에 의하여 정도를 평가하는데

   • 0도 : 부작용이 전혀 없는 상태
   • 1도 : 경미한 부작용이 있으나 일상적인 생활에 지장이 없는 상태
   • 2도 : 일상적인 생활에 약간의 지장을 초래하는 상태
   • 3도 : 일상생활을 거의 할 수 없고 입원이 필요한 정도
   • 4도 : 생명의 위협을 받는 정도
   로 평가합니다. 그러나 흔히 사용되는 다른 항암제에 비해 대장암에 가장 많이 사용되는 5-FU의 부작용은 매우 적고, 부작용이 나타나는 경우라도 그 정도가 경미한 것이 일반적입니다.

3. 방사선 치료
   방사선 요법은 고에너지 방사선으로 암세포를 죽이는 치료법입니다. 방사선 요법에는 체외에서 방사선을 조사하는 체외 방사선 치료와 암조직 가까이에서 동위원소를 이용하여 치료하는 국소 방사선 치료(Brachytherapy)의 두가지 치료 방법이 있습니다.
   방사선 치료는 수술 중에 눈에 보이지 않게 남아 있을 가능성이 있는 암세포나 암조직을 치료하기 위하여 수술 이후에 시행하는 것이 보통입니다.
   직장암의 경우 수술 후 방사선 치료를 하는 목적은 국소적인 재발을 억제하는 것인데 재발억제 효과가 매우 크다는 주장과 수술만 하는 것에 비하여 방사선 치료를 추가하더라도 재발 억제 효과가 크지 않다는 상반된 주장이 있습니다.
   직장암이 많이 진행되어 있는 경우 암의 크기나 침습의 정도를 호전시켜 절제가 불가능한 암을 가능하도록 만들거나 수술의 범위를 줄임으로써 항문을 보존하기 위한 목적으로 수술 전에 방사선 치료를 행하는 경우도 있습니다.
   암이 많이 진행되어 근치적인 치료가 불가능할 때라 할지라도 장폐색, 출혈, 통증 등의 증상을 다소라도 경감시키기 위한 목적으로 방사선 치료를 사용하기도 합니다.
   방사선 치료는 통원 치료가 가능하므로 입원할 필요는 없습니다. 치료 기간은 보통 4~6주이며 일주일에 5번 치료하는 것이 일반적입니다.
   방사선 치료 초기에는 피부 자극, 구역질, 구토, 피로감, 복통 및 설사 등이 비교적 흔하게 부작용으로 나타납니다. 방사선 치료에 따르는 이러한 부작용은 일시적일 수도 있고 영구적일 수도 있습니다.
   직장암으로 방사선 치료를 받은 경우에 남아 있는 직장 또는 결장 및 방광에 방사선에 의한 염증이 발생하여 치료가 끝난 이후에도 오랜 기간 문제를 일으키기도 합니다.

4. 면역 치료
   면역 치료는 인체의 면역계가 암세포를 공격하도록 유도하는 새로운 치료 방법입니다. 다양한 방법의 면역 치료가 개발되고 있으며, 일부 환자에게는 수술 후 보조적으로 항암화학요법과 면역치료를 병행하여 좋은 결과를 얻었다는 보고도 있습니다. 생물학적 치료의 부작용은 치료 방법에 따라 매우 다양합니다.

5. 대증적 치료
   대장암이 많이 진행되어 근치적인 치료가 불가능한 경우라 할지라도 증상이 심하거나 심각한 합병증이 발생했을 때 이차적인 문제를 해결하기 위하여 수술이 필요 경우도 있습니다. 예를 들면 완전히 절제할 수 없는 대장암에 의하여 대장이 폐색되었을 때 결장조루술을 시행하여 환자의 고통을 경감시킬 수 있으며, 대장내시경을 이용하여 장출혈이나 폐색을 치료하기도 합니다.
   방사선 치료도 출혈이나 장폐색 및 통증 등의 문제점에 대하여 대증적인 목적으로 흔히 이용되는 방법입니다.

B. 경과 관찰
수술을 포함한 대장암에 대한 각종 치료 이후 정기적인 경과 관찰 및 추적검사는 매우 중요합니다. 예전에 종양이 있던 자리나 그 주위 뿐만 아니라 몸의 다른 부분에서도 암이 재발할 수 있는데, 이때 재발을 조기에 진단하면 그렇지 않은 경우에 비하여 근치적인 치료의 가능성이 더 높기 때문입니다.
추적 및 경과 관찰 시에는 수술 후 2년간은 이학적 검사(문진과 진찰)와 종양태아항원(CEA)을 비롯한 혈액검사를 2개월마다 그 후로는 5년까지 매 3개월마다 행하도록 권장하고 있습니다.
수술 전 종양태아항원이 높았다가 수술 이후에 정상으로 떨어진 환자에게는 종양태아항원의 가치가 더욱 높습니다. 물론 흉부 엑스레이, 대장내시경검사, 복부 초음파검사 또는 복부 전산화단층촬영이나 자기공명영상 등의 검사가 도움이 되기도 합니다.
대장암이 있는 여성은 유방암과 난소암, 남성은 전립선암의 발생률이 높으므로 이 또한 염두에 두는 것이 좋습니다.

8. 예방법

대장암의 원인은 아직까지 확실하게 밝혀져 있지 않지만 위험인자에 대해서는 상당한 지식과 경험이 축적되어 있으므로 대장암을 예방하는 것은 어느 정도 가능합니다.

개개인의 위험인자를 평가하여 이 중 통제가 가능한 인자를 피함으로써 대장암 뿐 아니라 대장암의 전암병변인 선종성폴립의 발생을 억제하는 것을 일차적인 예방(primary prevention)이라 합니다. 이를 위한 각종 암 관련 단체의 권장안을 종합하면 다음과 같습니다.

• 총 칼로리 섭취량 중 지방으로부터 얻는 열량을 30% 이하로 줄인다.
• 식이 섬유의 섭취량을 하루 20~30g 이상으로 늘린다.
• 채소와 과일을 되도록 많이 먹는다.
• 비만을 피한다.
• 금연, 금주한다.
• 규칙적으로 운동한다.

대장암뿐만 아니라 여러 종류의 암 발생을 억제하여 주는 식이 요소로는

• 비타민 C
• 비타민D
• 비타민 E
• 엽산
• 칼슘
• 셀레니움
• 레티노이드
• 토코페롤
• 베타카로텐

그 외에도 폐경기의 여자에게는 에스트로겐 보충요법이 대장암을 예방하는 효과가 있다고 알려져 있으며, 아스피린이나 비스테로이드성 소염진통제를 장기간 복용하면 대장암의 발생을 억제한다는 보고도 있으나 부작용을 고려한다면 모든 사람에게 권장할 수는 없습니다.
앞서 언급한 바와 같이 대부분의 대장암은 선종성폴립(용종)이라는 전암병변을 거쳐 발생합니다. 따라서 이들 선종성폴립이 암으로 진행하기 전에 발견하여 치료한다면 대장암의 발생을 예방할 수 있습니다. 이를 대장암의 이차적인 예방(secondary prevention)이라 부릅니다. 이를 위한 선별검사의 종류와 방법에 대해서는 대장암의 진단을 참고해 주십시오.
다른 대부분의 암과 마찬가지로 대장암도 조기에 진단하여 치료하면 좋은 치료 결과를 얻을 수 있습니다. 특히 점막과 점막하층에 국한된 암인 경우에는 거의 100% 완치가 가능합니다. 따라서 이미 암이 발생하였다 하더라도 완치가 가능한 시기에 발견하여 치료하면 예방에 버금간다는 뜻으로 이를 삼차적 예방(tertiary prevention)이라 부릅니다.

9. 이럴땐 의사에게

위험인자가 없는 사람이라면 선별검사를 위하여 50세부터 매년 검사를 받아서 대장암 또는 대장폴립을 찾아내어 치료를 받는 것이 바람직합니다.
위험인자가 있는 사람이라면 전문의사와 상의하여 위험인자의 종류에 따른 정기적 검사계획을 수립하여야 합니다.
대장암이 의심되는 증상이 있는 사람은 진단을 위한 검사가 필요할 것입니다. 그러나 앞서 언급한 바와 같이 대장암이 아닌 경우에도 비슷한 증상이 있을 수 있으며 반대로 대장암이라 할지라도 전혀 자각증상이 없을 수도 있다는 점을 기억하고 있어야 합니다.
검사결과 대장의 폴립이 발견되면 대장내시경을 통하여 절제해야 합니다. 일단 대장암으로 진단되면 적절한 치료를 받을 수 있는 병원을 방문해야 함은 당연합니다.